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1、水肿（3课时）【目的要求】1,掌握水肿病的概念.2,熟悉水肿病的发病因素及肺、脾、肾在水肿病机中的作用。3、掌握水肿病的辨证论治。4、明确水肿病以阴阳为辨证纲领，以及治疗以发汗、利水、攻逐、健脾、温肾等为大法，但对攻逐法应慎用、少用。5、了解水肿病出现水毒潴留危重证候的预后险恶。【教学难点与重点】1、水肿的概念。2、水肿的病因病机及肺、脾、肾三脏在水肿病中的作用。3、阴水阳水的鉴别及其相互转化的机理。4、临床分型论治。5、不同治法在水肿病中的应用。【教学互动】1,正常水液代谢的途径。2、如何理解去荒陈理。3、如何理解“血不利则为水”。4、病案提问：诊断、辨证、治则、方药（详见后篇）一、【概述】
2、1、定义水肿是外感、内伤等因素，使肺失通调、脾失转输、肾失开合、膀胱气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一类病证，严重者，甚则可伴胸水、腹水等症状。重点讲述定义，包括三层含义。提示：水不自行，赖气以动。水肿发生的本质是气化功能失调，其中肾的气化是关键。2、沿革1、内经称水”或“水胀”，奠定了理论基础。水肿病名出自素问水热穴论等篇。灵枢水胀篇简称水二素问评热病论则称水病”。灵枢五癖津液别篇谓“水溢则为水胀二2.金匮要略设有水气”专篇，为分型论治树立了规范。水肿在金匮要略中则称为水气”，这是根据内经的病证名沿革而来。金匮以表里上下为纲，分为风
3、水”、皮水”（属表）、正水”、“石水”、“黄汗”（属里）等五种类型。3.元代以后，分为阴水、阳水，对水肿的认识趋于完善。元代朱丹溪在丹溪心法.水肿篇，将水肿分为阴水和阳水两大类。指出若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水；若遍身肿，不烦渴，大便滴，小便少，不赤涩，此属阴水二这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义。3、范围本篇论及的水肿主要以肾性水肿为主及部分心源性水肿、营养不良性水肿。肾性水肿包括急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、继发性肾小球疾病等。这部分内容我们在西医内科学里将会学习到。二、【病因病机】提问环节：正常水液代谢的途径，涉及哪些脏腑？从而理解水肿病的发病机理.1、风邪外袭，
4、肺失通调肺为水之上源，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭，一旦为风邪所伤，则宣发肃降失常，不能通调水道而下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，溢于肌肤，发为水肿。（上呼吸道感染所致者潜伏期714天）2、湿毒浸淫，内归脾肺肌肤之痈疡疮毒，大多因湿毒所致，若未能及时清解消透，疮毒则内归脾肺,导致水液代谢障碍而发生水肿。沈氏尊生书杂病源流犀烛：“有血热生疮，变为肿病。”此与急性肾炎患者发病前，常有急性感染史所见相同。（皮肤感染所致者潜伏期14一28天）。3,水湿浸渍，脾失健运久居湿地，冒雨涉水，衣着冷湿，汗出渍衣，水湿之气内侵，脾阳为寒湿所困，失健运之职而难以升清降浊，水湿既不能下趋，则泛于肌肤成肿。4、湿热内
5、盛，三焦壅滞三焦为水液运行的通道，也是气化的场所。湿热内盛，三焦为之塞滞，直接导致水道不通，发为水肿。5、饮食劳倦，伤及脾胃过食肥甘，酗酒成癖，或过食生冷，或为寒凉之药误治，使湿蕴中焦，脾失健运，津液不化，聚留为水，泛溢肌肤而成水肿。6、房劳过度，内伤肾元房劳太过，生育不节，使肾之精气内耗，肾阳亏虚，气化不行。且肾阳受伤则火不暧土，脾则更难转输水液而成肿。此外，水肿发病，与肝亦有关.肝主疏泄，肝气郁结，可导致血瘀水停，气化不行而成肿。总结:1）基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合，终至膀胱气化无权，水液停聚，泛滥肌肤,而成水肿。2）病位在肺、脾、肾，三脏之中，关键在肾。景岳全书肿胀所云：凡水
6、肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾”3）病理因素：外邪、疮毒、水湿、淤血瘀血阻滞，三焦水道不利，水肿顽固难愈。东汉张仲景在金匮要略水气病中早已提出：“血不利则为水。提问：如何理解“血不利则为水”？意即：淤血形成，阻滞气机，气化不畅，水液代谢失常导致水肿发生。三、【诊断】1、主要症状：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身，轻者仅见眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧，更严重者可见尿闭，恶心呕吐，口有秽味，鼻Ift牙宣，甚则头痛，抽搐，神昏，澹语等危象。2、病史：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫微或久病体虚病史3、实验室检
7、查：应作尿常规、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、血常规、血沉、肾功能、免疫球蛋白、心电图、B超等检查，以明确诊断。四、【鉴别诊断】主要是和鼓胀相鉴别。水肿病是指表现为头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证，严重的水肿病人也可出现胸水和腹水；鼓胀以腹水为主，但也可出现四肢，甚则全身浮肿，因此本病需与鼓胀病鉴别。鼓胀的病因主要是酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度，脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大，病情较重时才出现下肢浮肿，甚至全身浮肿，腹壁多有青筋暴露。从西医角度来讲，水肿有肾脏病史，鼓胀有肝病病史。五、【辨证
8、论治】一、辨证要点：1、阴水阳水的鉴别。阳水：发病急，每成于数日之间，多从头面部肿起，肿势以腰以上为剧，皮肤颜色光亮而薄，按之凹陷易恢复。多因感受风邪，水气，湿毒，湿热诸邪所致，证见表、热、实证。金匮中的风水、皮水多属此类。病变脏腑多在肺脾。阴水：病多渐起，日积月累，或由阳水转化而来，多从下肢肿起，肿势以腰以下为甚，皮肤松弛灰黯，按之凹陷难复。多由饮食劳倦、房劳过度、久病正虚，损伤正气所致。证见里、寒、虚证，金匮中的正水、石水多属此类。病在脾肾。2、辨新旧虚实初病多在肺脾，多见实证；久病多在脾肾，属阴水，阳气每己疲惫，虚证为多或虚中挟实。3、辨顺逆、危候顺逆：先起于腹而后散于四肢者顺；先起于四
9、肢后归于腹者难治，为逆。危候：凡水肿严重，有五不治者，多属危候。（唇黑、缺盆平、脐突、足下平、背平，或见心悸、气急喘促不能平卧，甚至尿闭、下血）。二、治疗原则1、具体治则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。A、上下异治上半身肿甚发汗（开鬼门）下半身肿甚利小便（洁净府）水液废物郁结于中，肿满实证攻下逐水（去莫陈垂）提问环节：如何理解去荒陈茄？去苑陈垩一说为中医活血之法，亦是透过通大便治疗“饮”证的方法J布有郁结、积滞之意；“陈即日久、陈积；“原意为测除杂草，故去指陈荃可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质。这方法适用于水饮于体内停留日久、病程较长或是水饮停留部位较深的情况。适合治疗“痰
10、饮”、“悬饮、支饮等饮证，使积聚物通过肠道，从大便中排出体外。B、临床角度治分阴阳阳水一风、湿郁遏，水湿浸渍。治法：发汗、利小便、攻下逐水一驱邪为主，治重在肺、脾提示：阳水主要驱邪为主，是发汗（疏风伤寒，疏风清热）、利小便（淡渗利湿，清热利湿）、酌情使用攻下逐水；阴水一一脏腑自病，功能不济，水湿内停。治法温补脾肾，匡扶脏腑功能一一扶正为主，治重在肾、脾提示：阴水主要是扶正祛邪，温补脾肾利水。补充知识点：如何应用攻逐法？慎用攻逐高度浮肿，形体壮实，正虚邪实，急则治标，攻邪为先，可用攻逐利水法，甘遂末0.5T.Og,胶囊装，饭后吞服，药后小便增多，水肿减轻，症状改善，则以扶正为主，中病即止二2、临
11、床运用经验A、适当配用引经药物：（可明显提高疗效）一一余瀛鳌头皮肿：用羌活、防风等风药；腹腰足胸水:用茯苓皮、大腹皮、防己；肿:用五苓散加杜仲、川牛膝、续断；阳虚明显加附子、桂枝；肿:加防己、一饮仁、牛膝；水:加桔梗、桑白皮；上肢肿:加桂枝、威灵仙。B、注重助气化药物的使用治水先治气一一气行则水行：行气，降气，益气三、分型论治阳水1、风水泛滥主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势急骤，往往伴有外感风热证或风寒证。兼次症：多有恶寒、发热、肢节酸重，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛；偏于风寒者，兼恶寒，咳嗽。舌脉：舌淡苔薄白，脉浮滑或浮紧（风寒）：舌质红，脉浮滑数（风热）。治法：散风清热
12、，宣肺行水。方药：越婢加术汤。方解:麻黄一一散风宣肺；生石膏一一清肺泄热；白术一一健脾利水；甘草、生姜、大枣一一调和营卫。加减：咽喉红肿痛甚者一-连翘、蒲公英热重伤阴者一-生地、玄参汗出恶风，卫阳已虚者一防己黄匹汤根据不同疾病加减用药；对蛋白尿、血尿用药。2、湿毒浸淫主症：眼睑浮肿，延及周身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂。兼次症：恶风发热。舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。方解：麻黄、杏仁、桑白皮一一宣肺行水连翘一清热散结赤小豆一-利水消肿五味消毒饮一-加强清解湿毒之力。加减：湿盛而糜烂者一一苦参、土茯苓风盛而瘙痒者一一白鲜皮、地
13、肤子血热盛者丹皮、赤芍。3.水湿浸渍主症：全身浮肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。兼次症：身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。舌脉象：苔白腻，脉沉缓。治法：健脾化湿，通阳利水。方药：五皮散合胃苓汤。方解：五皮散化湿利水白术、茯苓一-健脾化湿苍术、厚朴一-燥湿健脾猪苓、泽泻一一利尿消肿肉桂一-温阳化气行水。加减：肿甚而喘者一麻黄、杏仁、草萌子面肿，胸满，不得卧，加苏子、拿萌子一降气行水补充知识：全身浮肿，伴身重腰酸无力，痞闷纳呆，除湿汤加减（肘后百一选方半夏曲、川朴、苍术、蕾香、陈皮、白术、茯苓、甘草、生姜、大枣）加大腹皮、木瓜。五苓皮汤（程门雪名中医）川桂枝2.4g,连皮苓12g,泽泻6g,
14、猪苓6g,杏仁9g,广陈皮4.5g,大腹皮6g,冬瓜子皮各9g,生熟饮仁各12g,桑白皮9g,木瓜4.5g,木防己6g,济生肾气丸12g（包煎）-通阳化湿利水4.湿热壅盛主症：遍体浮肿，皮肤绷紧光亮。兼次症：胸腕痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。舌脉：苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。方药：疏凿饮子.方解：商陆一一通利二便槟榔、大腹皮一-行气导水茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆一一利水羌活、秦充、防风一一疏风透表。加减：腹满不减，大便不通者一一己椒萌黄丸湿热化燥伤阴者一猪苓汤。尿痛尿血，加大小蓟、白茅根凉血止血。水浊上逆胸中，肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力,莘方大枣泻肺汤
15、酌加杏仁、木通、防已、五苓散一一泻肺利水，上下分消。补充知识：本型在阳水中较多见，一般治宜渗导去湿为主。其中湿乃主因，热因湿不化所生，药用苦燥、淡渗佐以辛散，以分消其湿，令湿从下趋而热亦随解。另外，此型可用攻逐法，使用时要注意。可用变通十枣汤；或方药中方：苍、白术各30克、川、淮牛膝各30克、汉防己30克、大腹皮30克。阴水1脾阳虚衰主症：身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，劳累后加重，小便短少。兼次症：面色萎黄，纳减便酒，神疲肢冷，腕腹胀闷。舌脉象：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。治法：温运脾阳，以利水湿。方药：实脾饮。方解：干姜、附子、草果一一温阳散寒；白术、茯苓、炙甘草一健脾益气大腹皮、木瓜一-利水袪湿木香、厚朴理气加减：气短声弱者一一党参、黄虎；或少佐升麻益气补中一一清气升则浊阴自降口小便短少者一一桂枝、泽泻
