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1、喘证诊疗方案喘证指心气不足，虚衰而竭，或心气本衰复为外邪所困而引起的血行不畅，机体血虚或血瘀的病理状态。其临床表现为心阳不振，阳虚水泛或阳虚血瘀引起的心悸怔忡，喘满咳唾，不能平卧，小便不利,身体浮肿等一组症候群。慢性心力衰竭即归属于本病范畴。一、诊断中医诊断参照2002年5月中国医药科技出版社出版的中药新药临床研究指导原则（试行）。西医诊断参照2014年中华医学会心血管病学分会中国心力衰竭诊断和治疗指南。二、中医治疗（一）辨证论治1、心肺气虚证症状：心悸，气短，乏力，可兼见胸闷乏力、动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。治法：补益心肺。方药：保元汤合补肺汤加减（党参15
2、g,熟地黄12g,炙紫荒12g,桑白皮12g,肉桂3g,炙甘草6g,五味子10g,茯苓15g,黄黄30g,酸枣仁10g）。若动则咳嗽，喘息甚，可加炙黄精12g,炒山药15g以补肺止咳;汗出不止，心悸怔忡者，加帽龙骨（先煎）30g,燃牡蛎（先煎）30g,山萸肉12g,山药15g以益气止汗。中成药：黄茂注射液，补中益气，适用于症见心悸，气短，神疲乏力等，本品io-2Oml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，1-2次/日。2、痰浊壅肺证症状：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷,动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露，舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。治法：宣肺化痰，蠲饮平喘。方药：三子养亲汤
3、合真武汤加减。（炙苏子10g、白芥子15g、莱藤子15g、紫荒15g、款冬花15g、地龙10g、拿游子15g、车前子15g桃仁10g、杏仁10g、炙枇杷叶15g、制附子10g、白术15g、白芍15g、茯苓15g）若咳嗽痰多，胸闷气短者，加炒杏仁10g,紫苑15g,冬花15g；腹胀便港纳差者，加焦白术10g,炒山药30g,焦三仙各15g；舌苔黄，心烦，内有热者，加黄连10g；乏力，气短，加黄日30g,党参12g3、气虚血瘀，水湿停滞证症状：心悸、气短、面色晦暗，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解,口唇青紫，颈脉怒张，胸胁满闷，胁下痞块，或痰中带血，小腿内踝足附浮肿，小便短少，舌有紫斑、瘀点，脉细涩或结
4、、代。治法：益气活血利水。方药：四君子汤合冠心II号方、季游大枣泻肺汤加减（党参30g、云苓15g.白术12g、丹参30g、川号12g、红花12g、赤芍12g、泽泻15g、泽兰15g、拿方子15g、益母草30g、甘草6g、大枣8g）。若胸痛重者加枳壳、降香、郁金理气活血止痛；气虚明显者，改党参为红参，加黄茂益气养心；水肿重者加北车前子、猪苓、川椒目利水消肿。中成药：黄茂注射液，补中益气，适用于症见心悸，气短，神疲乏力等,本品10-20ml加入5%葡萄糖注射液25Oml中静滴,1-2次/日。4、气阴两虚，血瘀水停证症状：心悸、气短、乏力，活动则加重，夜寐易发胸憋气短，坐起则缓解，面色恍白，自汗或
5、盗汗，头晕，面戳暗红，口干，舌质淡红，苔白或舌红少苔，或有瘀点、瘀斑，脉细数无力或结、涩、代。治法：益气养阴，活血利水。方药：生脉散合冠心II号方加味（西洋参9g或党参20g或太子参30g、麦冬15g、五味子12g、丹参30g、川萼12g、赤芍12g、红花12g、泽兰15g、泽泻15g、拿萌子15g、益母草30g、甘草6g）。阴血虚较重者，加当归、白芍养血和营；偏阳虚者，改西洋参为红参，加桂枝、干姜、细辛温补心阳。中成药：根据病情选取2种应用。生脉饮：益气养阴，用于气阴两亏，心悸，气短，乏力，自汗或盗汗等。每次服IOm1,每日3次。生脉注射液：益气养阴，止渴固脱，敛汗生脉，用于气虚津亏，气阴两
6、伤之胸闷，头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。40-6OmI加入5%葡萄糖注射液25Oml中静滴，日1次。参麦注射液：益气固脱，养阴生津，生脉，用于治疗气阴两虚之头晕心悸，脉虚无力，汗多口渴，喘急欲脱，舌红少津，脉虚软或弦细数等症。40-60ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。5、阳虚水泛瘀阻证症状：心悸，喘息不能平卧，戳唇紫组，皖痞腹胀，下肢浮肿，形寒肢冷，或伴胸水、腹水，大便、7唐泻，小便短少，舌体胖大，质淡紫，苔薄白润，脉沉细无力或结、代。治法：益气温阳，活血利水。方药：真武汤、四君子汤加味（红参9g、熟附子12g、桂枝10g、白术12g、
7、云苓15g、泽兰15g、泽泻15g、益母草30g、甘草6g、白芍15g、生姜鬼）。气虚明显者，加黄茂12g,改红参为15g；水饮内盛，喘促明显者加生姜皮，桑白皮泻肺平喘利水。中成药:茂参益气滴丸：益气温阳，活血通络，利水消肿。适用于症见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少,口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰等。口服，一次1袋，一日3次。参附注射液：益气温阳。适用于症见心慌气短，动则加剧，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40-6OnlI加入5%葡萄糖注射液25OmI中静滴，1-2次/日。6、肾精亏损、阴阳两虚证症状：心悸，动辄气短，时尿少肢肿，或夜卧高，腰膝酸软，头晕耳鸣，四肢不温，
8、步履无力，或口干咽燥，舌淡红质胖，苔少，或舌红胖，苔薄白乏津，脉沉细无力或数，或结代。治法：填精化气，益阴通阳。方药:左、右归丸合生脉散加减。阳虚较甚，选右归丸合生脉散（熟地黄15g、山药15g、山茱萸15g、枸杞子15g菟丝子15g鹿角片10g制附子10g、肉桂10g、红参10g麦冬15g、五味子15g）；阴虚较甚，选左归丸合生脉散（熟地15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟丝子15g、鹿角片10g山药15g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、生晒参15g、麦冬15g、五味子15g）。若咳喘、咯吐痰涎重用拿劳子15g、加苏子10g；心下痞塞、干呕或呕吐明显者加陈皮10g、竹茹10g；胁下痞
9、块、肝脾肿大者加三棱10g、莪术10g；若肮腹胀满，纳少者，加陈皮10g、厚朴10g；若浮肿，尿少明显，加肉桂10g,冬瓜皮15g、葫芦皮15g；若咳喘，难以平卧，阳虚水泛者，加桂枝10g、茯苓15g、炒白术15g、五加皮15g.桑白皮15g、炒二丑IOg07、阳虚欲脱证症状：神志淡漠，但欲寐，甚或昏迷不醒，心悸怔忡，呼吸短促,喘促不宁，烦躁不安，额汗不止，颜面苍白或紫组，唇甲青紫，四肢厥冷，皮肤凉湿，脉微欲绝，舌质淡紫暗，苔白润滑。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：四逆汤或参附汤，独参汤(炮附子15g、干姜12g、甘草9g或人参20g、炮附子15g或人参30g灌服)。通常先用参附注射液40ml
10、加入5%葡萄糖或氯化钠注射液20ml中静脉注射，继而用参附注射液40-100ml加入5%葡萄糖或氯化钠注射液250ml中静脉滴注以回阳救逆，之后再服参附汤等汤剂。此型病情极为严重，应合用西医治疗措施全力抢救。(二)其他中医治疗1、针灸(1)体针：主穴选内关、间使、通里、少府、心俞、神门、足三里。辨证取穴：若水肿者，取水分、水道、阳陵泉、中枢透曲骨，或三阴交、水泉、飞扬、复溜、肾俞，两组穴位可交替使用。咳嗽痰多，加取尺泽、丰隆；暧气腹胀者，加取中皖；心悸不眠者，加曲池；喘不能平卧者，加取肺俞、合谷、膻中、天突。每次取穴4-5个，1日1次，7-10天为1疗程，休息2-7天再行下一疗程。(2)灸神阙
11、、气海、关元，以回阳固脱。2、耳针取穴肾上腺、皮质下、心、肺、内分泌，两耳交替取穴，适当刺激后间歇留针，留针2-4小时。3、艾灸法主穴：心俞、百会、神阙、关元、人中、内关、足三里。喘憋加肺俞、肾俞、膻中；水肿加水道、三焦俞、阴陵泉。艾条灸1520分钟，或艾炷灸35壮，每日1次，15次为1疗程。4、中药足浴疗法药物组成：制附子20g、桂枝12g、红花20g、鸡血藤20g、芒硝20g。以上药物加水3000ml,煎煮30-40分钟，浴足30分钟，日一次。水温宜在40-5(TC,浸泡几分钟后，再逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50-60C,水温不宜过高，以免烫伤皮肤。5、拔罐慢性稳定期:取肺俞、厥阴俞
12、、心俞、膈俞、脾俞、三焦俞、肾俞，留罐5-10分钟。6、穴位贴敷慢性稳定期：选心俞、膈俞、脾俞、肾俞、膻中。用白芥子、甘遂、细辛、炮附子共为细末，用生姜汁及蜂蜜调和成膏状，制成直径约L5cm,厚约0.5CnI大小的药饼，于上述腌穴贴敷，胶布固定，留置4-6h,自觉局部发痒、微痛为度，每周一次。三、中医护理1、给药护理：中药汤剂宜浓煎温服，分次服用，观察并记录服药后的效果及反应。2、饮食护理：(1)饮食注意营养、水分和钠盐的摄入量，尤其对水气凌心水肿者，应限制水和钠盐的摄入。(2)饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。阳虚水泛瘀阻停型患者不宜过食肥甘，以免助湿生痰，可经常食用莲子、核
13、桃、慈米、赤豆、红枣、小米粥，温阳健脾于平时；气阴两虚兼血瘀水停型患者应避免肥甘、辛辣耗伤阴液,助湿滞胃。(3)便秘者给予润肠通便之物，多食含纤维素的食物。3、针灸治疗：气阴两虚证，主要注意限制患者体力活动，增加休息时间，可针刺内关、厥阴俞、心俞、大陵、足三里，采用补法：气虚血瘀证，可针刺肺俞、肾俞、定喘穴和足三里，采用平补平泻。4、心理调护:护理人员应多与患者谈心沟通思想使患者摆脱喜怒无常，焦虑，多愁善感等不良的心理状态，以积极的心态和信念配合医疗和护理,达到形神共养，身心并治。四、中医治疗难点分析1、大部分心衰患者伴随液体潴留，容量负荷大，单纯应用中药治疗多不能尽快达到利尿消肿的效果；2、
14、部分心衰病重症患者常有纳呆等症，中药汤剂患者难以接受,依从性差，从而影响中药作用的发挥。3、辨证分型较多，简繁不一，临床操作困难，不利于大面积推广应用。4、心衰病人反复住院率较高，长期服用大量西药，应进一步开发具有良效的中医特色疗法。五、应对措施1、开展心衰病的检测与中医药治疗方案优化研究，适当联合西药，以提高中医药在急症救治中的作用，从整体提高疗效，降低死亡率。2、改良筛选出的有效方药剂型，如颗粒剂、丸剂等，并观察其疗效，增加患者依从性。3、临床工作实践中进一步归纳总结并精简辨证分型，从而指导临床应用。4、进一步总结有效的中医特色疗法，以减少患者的服药负担。六、疗效评价(一)疗效标准1临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。2.显效：心功能改善2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。3.有效：心功能改善1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。4.无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。(二)评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级方案。
