中学生心理健康调查表(模板).docx

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1、中学生心理健康调查表亲爱的同学们:你好!为了全面客观、公正地反映你们心理健康问题的形成原因,以便我们改进教育教学方法,提高质量。学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查,你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值,望你给予配合为盼。谢谢性别 年龄年级班级指导语:下面是有关你近来心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目,然后根据自己的实际情况认真填写,每个题目没有对错之分,请你尽快回答,不要在每道题上过多思考。你做完问卷之后,由你亲自交给我们,我们为你绝对保密,不要有任何顾虑。每个题目后都有五个等级供你选择,分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示:1、无2、偶尔3、时有4、经常5、总是每个题目

2、后只能选择一个等级,在相应的数字上画圈,每个题目都要回答。表-题目无偶尔时有经常总是1、我不喜欢参加学校的课外活动123452、我的心情时好时坏123453、做作业必须反复检查123454、感到人们对我不友好,不喜欢我123455、我感到苦闷123456、我感到紧张或容易紧张123457、我的学习劲头时高时低123458、我对现在的学校生活感到不适应123459、我看不惯现在的社会风气1234510为确保准确,做事必须做得很慢1234511、我的想法总与别人不一样1234512、总担心自己的衣服是否整齐1234513、容易哭泣1234514、我感到前途没有希望1234515、我感到坐立不安心神

3、不定1234516、经常责怪自己1234517、当别人看我或议论我时感到不自在1234518、感到别人不理解我,不同情我1234519、我常发牌气,想控制但控制不住1234520、我觉得别人想占我的便宜1234521、大叫或摔东西1234522、总在想一些不必要的事情1234523、必须反复洗手或反复数数1234524、总感到有人在背后议论我I234525、时常与人争论、抬杠1234526、我觉得大多数人都不可信任1234527、我做作业的热情忽高忽低1234528、同学考试成绩比我高,我感到难过1234529、我不适应老师的教学方法1234530、老师对我不公平1234531、我感到学习负担

4、很重1234532、我对同学忽冷忽热1234533、上课时总担心老师会提问自己1234534、我无缘无故地突然感到害怕1234535、我对老师时而亲近,时而疏远1234536、一听说要考试,心里就感到紧张1234537、别的同学穿戴比我好有钱,感到不舒12345服38、我讨厌做作业1234539、家里的环境干扰我的学习1234540、我讨厌上学1234541、我不喜欢班里的风气1234542、父母对我不公平1234543、感到心里烦躁1234544、我常常无精打采,提不起劲来1234545、我的感情容易受到别人的伤害1234546、觉得心里不踏实1234547、别人对我的表现评价不当12345

5、48、明知担心没用,但总害怕考不好1234549、总觉得别人在跟我作对1234550、我容易激动和烦恼1234551、同异性在一起时,感到害羞不自在1234552、有想伤害他人或打人的冲动1234553、我对父母时而亲热时而冷淡1234554、我对比我强的同学并不服气1234555、我讨厌考试1231556、心里总觉得有事1234557、常有自杀的念头1234558、有想摔东西的冲动1234559、要求别人十全十美1234560、同学考试成绩比我高,但能力并不比我强12345你还有哪些悄悄话想告诉我;表二1、看到别人好东西时想占有123452、不想付出,只想享受现成的123453、我天天想上网

6、,在网络上我最开心123454、看到别人很有钱我很气愤123455、我总认为我是对的,别人不理解我123456、有时也知道自己错了,但就不想改123457、我想交往那些行为不好的同学123458、受到批评我就气愤甚至想报复123459、做事时怕遇到困难,一遇到挫折我就心灰意冷1234510、我在家从不做事,父母也不要我做事12345选择题(每题只能选一个答案)1、对你目前心理性格的形成阶段最有可能在:(1)上幼儿园之前(2)幼儿园期间(3)小学(4)初中(5)目前阶段2、对你目前心理性格的形成影响最大的可能是:(1)家庭(2)学校(3)社会3、家庭中对你影响最大的可能是:(1)父亲(2)母亲(

7、3)其他人(请你写出是谁)4、学校中对你影响最大的可能是:(1)老师(2)本班同学(3)其他同学5、社会中对你影响最大的可能是:(1)朋友(2)网络(3)明星(4)其他(请你写出来)6、你的心理性格你觉得跟谁最相似:(1)父亲(2)母亲(3)都有点像(4)都不像7、你的性格行为习惯出现问题时父母的做法是:(1)民主教育(2)棍棒教育(3)淡淡说一下(4)不管我(5)父母根本不知道我有问题(6)管不了我8、你的家人对你最关注的是:(1)学习成绩(2)如何做人(3)他们不关注我9、你有了心事后最想跟谁沟通:(1)家人(主要是父母)(2)老师(3)同学(4)网友(5)不想与人沟通10、你对你的心理性格做个评价:(1)很好(2)好(3)一般(4)不好(5)很不好你对你的心理性格的形成做个分析:

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