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1、冠心病护理教学查房查房内容：冠状动脉搭桥术后患者血流动力学变化监测查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师2人、护师6人、护士9人、实习护士2人护士长：冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。大家知道，当冠脉血管内壁组织正常时，血液能够顺利地通过，为心肌提供充足的氧和营养，即使在活动时,人体的需氧量增加，正常的冠脉血供依然能够满足机体的需要。当冠状动脉发生病变时，随着病变发展必将影响到心肌缺血。冠心病的治疗方法有内科药物治疗、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉搭桥手术（CABG）、心
2、肌激光血管重建等。CABG术就是绕过阻塞的血管部分重新建立一条通路，从而再次给心肌以充足的血供。CABG手术后患者由于受心肺转流、手术创伤等因素影响，早期可出现有效循环血量不足、心肌损害和外周血管阻力改变等，因此手术后常规需留置Swan-Ganz漂浮导管进行血流动力学监测，为此我们组织一次关于冠心病行冠状动脉搭桥术后如何做好血流动力学监护的教学查房。下面请责任护士小张介绍病情。责任护士小张：患者黄先生，71岁。因劳累后胸闷、心悸、胸骨后压缩感3年，加重1个月为主诉入院。患者3年前因劳累后胸闷、心悸、胸骨后压缩感在外院诊断为冠心病，行内科保守治疗。此后的3年时间里，黄老仍然经常在劳累、活动量增大
3、、情绪激动时发作胸闷、心悸、大汗、头昏，每次发作持续数分钟，可自行缓解或含服异山梨酯后逐渐缓解，因此他每年也至少住两次医院接受内科保守治疗。今年11月，患者黄老在外院疗养时因胸闷等症状加重无法控制于2008年12月3日收入我院。患者既往有高血压病史10年。入院查体神志清楚，体温36.3,血压24133kPa（180100mmHg）,呼吸18/min,心率72min,心肺叩、听诊无异常。心电图提示心肌缺血，病理性Q波，陈旧性心肌梗死表现。入院第2天的冠脉造影显示：前降支中段节段性不规则狭窄，程度为50%95%:回旋支远端完全闭塞，右冠脉纤曲，中段狭窄程度为70%80%；左主干起始部局限性狭窄程度
4、为75%。于12月7日在全麻体外循环下行冠状动脉搭桥术，术后因需呼吸循环支持入ICU监护，给予呼吸机辅助呼吸，8h后患者自主呼吸恢复良好，顺利拔除气管导管。留置SWan-GanZ漂浮导管及槌动脉置管均通畅。留置纵隔、心包引流管各1根，引流通畅，昨日24h引流量为120ml。今日为术后第2天，患者神志清楚，精神尚可，查体能合作，体温36.8C,血压在硝酸甘油11.5ug(kgmin)作用下维持在1810kPa(13575mmHg),呼吸19min,心率73/min,心肺叩、听诊无明显异常。腹软，无明显压痛、反跳痛，听诊肠鸣音弱，12/min,未排便排气，疼痛评分45分。辅助检查：血气分析大致正常
5、，白细胞高于正常，血钾3.7mmolLo给予扩血管、补液、预防感染治疗,目前进半流饮食，因术后疼痛，昨晚睡眠欠佳。根据患者现存的主要护理问题有：疼痛；清理呼吸道能力下降；舒适度改变；生活自理能力丧失；睡眠形态紊乱。护士长：从刚才的病史汇报可知，患者系老年男性，因冠脉多支病变行冠状动脉搭桥术，今天是术后第2天，生命体征基本平稳，在持续吸氧的情况下氧饱和度为95%,血压在硝酸甘油作用下维持正常，手术切口疼痛影响睡眠。谁能回答一下对于黄老这样一例行冠状动脉搭桥术后患者应从哪些方面进行循环系统功能的监测？主管护师小刘：根据我的工作经验，像黄老这样的冠状动脉搭桥术后患者循环系统监测的项目主要应包括是心电
6、监测。因为心脏手术后容易发生各种类型的心律失常，因此心电监测是心脏外科手术后监护的重要项目，通过持续心电监测可及时发现并准确判断心律失常的性质，为及时处理提供依据。是血压监护。因为血压是评价循环系统功能的重要指标，目前黄老先生就采取的是梅动脉置管持续有创血压监测，血压在药物作用下现较平稳，维持在1818.7/1010.8kPa(1351407581mmHg)o是中心静脉压监测。心脏手术后要常规监测中心静脉压以判断右心功能、循环负荷和有无心包压塞。是肺动脉压监测和心排血量监测，能正确反映左、右心室功能和心脏泵血功能，指导手术后液体治疗。田护师：还有末梢循环监测，包括皮肤和四肢末梢的温度、湿度、颜
7、色和弹性及毛细血管的充盈度，它们可以反映外周循环状态，因此应密切观察。护士长：小刘和小出回答得很对。我们今天主要讨论循环监测中的血流动力学监测，即血压、中心静脉压和肺动脉压监测，其中在我们科一般采用留置Swan-Ganz漂浮导管进行中心静脉压和肺动脉压监测。我们先讨论与血压监测相关的问题。黄老目前是术后第2天，血压高，需用硝酸甘油11.5g/(kgmin)微量泵注射才能使血压维持在1810kPa(13575mmHg),请问王护士正常血压是多少?该病人的高血压与手术是否有直接关系？王护士：正常人安静时收缩压为1218.7kPa(90140mmHg),舒张压为812kPa(6090mmHg),脉压
8、为45.3kPa(3040mmHg)血压随着年龄的增长而增高，收缩压221.3kPa(160mmHg)或舒张压M12.7kPa(95mmHg)时称为高血压；收缩压或舒张压值在正常和高血压之间时称为临界高血压；收缩压12kPa(90mmHg)或舒张压8kPa(GOmmHg)称为低血压。该病人既往有高血压史10年，我认为应该属于原发性高血压，与手术治疗无直接关系。护士长:刚才小刘已经提到，对于心脏手术后患者，血压是基本监测项目之一，请问在手术后病人的血压监测过程中有哪些注意事项？彤护士：对于手术后入ICU监测的患者，首先要了解患者的基础血压，当测得血压值异常时应注意与其基础血压值作对照分析，并密切
9、观察其他症状，分析可能原因，及时与医生联系处理。在血压监测时，要注意根据患者体型选择合适的袖带，并注意使患者的肱动脉与腋中线在同一水平，血压袖带松紧以能放入一指为宜，根据病情需要调整血压测量的间歇时间，经常更换袖带位置，当血压波动变化较大时应采用有创血压监测以及时发现病情变化。护士长：刚才彤护士提到在血压监测期间当测得血压值异常时应注意与基础血压值对照分析可能的原因，那么该病人入院时即测得血压为24/13.3kPa(180100mmHg),请问责任护士该如何处理？辛护士：首先要了解患者的基础血压，黄老先生，你住院前知道自己有高血压吗?患者黄老：知道。我以前的血压一般在2224kPa(16518
10、OmmHg)/12.716kPa(在9512OmmHg)。辛护士：通过刚才与黄老交流，我们知道患者的基础血压在2224/12.716kPa(165180/9512OmmHg),且患者有高血压史10年，因此入院时血压2413.3kPa(180100mmHg),与基础血压相比在允许范围内，可排除测量误差。由于该患者测得的收缩压与舒张压均在高血压范围内，因此作为接诊护士必须立即报告医生给予降压药物以控制血压。陈护士：请问护士长，这个病人是因为本身有高血压病史，所以手术后入ICU时血压高可以理解。但是在日常工作中我也发现大部分术后病人入ICU即刻测得的血压都会高于基础血压，有时甚至达到高血压标准，那是
11、为什么呢？护士长：这是因为这部分病人刚接受手术治疗，处于麻醉苏醒前期或麻醉初醒状态，麻醉药物影响、切口疼痛、体位限制以及搬运期间可能存在的缺氧，这些都是造成血压暂时性升高的原因。此类血压改变一般无需药物处理，待麻醉药物代谢清除、患者完全清醒或疼痛、缺氧等因素纠正后病人血压就会恢复正常。值得注意的是如果病人人ICU时测得的血压不是高而是低于基础血压，那一定要引起足够重视，病人可能存在术后出血、血容量不足等严重病变，必须立即报告医生结合其他临床表现分析原因。请问胡护师，该患者因血压高，采用硝酸甘油降压，硝酸甘油的药理作用是什么？胡护师：硝酸甘油为速效、短效硝酸酯类抗心绞痛药物。其作用是直接松弛血管
12、平滑肌，特别对小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，血压下降，静脉回心血量减少，心排血量降低，从而降低心肌耗氧量。此外尚有促进侧支循环的作用和对其他平滑肌的松弛作用。硝酸甘油易从皮肤和黏膜吸收，口腔黏膜较胃肠道吸收迅速、疗效快。主要用于缓解心绞痛的发作，亦用于支气管哮喘、肢端动脉痉挛、肾绞痛、胆绞痛、视网膜中央动脉栓塞等。该患者为冠心病行冠脉搭桥术后，应用硝酸甘油一方面可以扩张外周血管起到降压效果，另一方面还可以改善冠状动脉血供，有利于术后恢复。护士长：硝酸甘油作为ICU常用血管活性药物，在使用过程中有哪些护理要点？孙护士：硝酸甘油是ICU常用的血管活性药物之一，在ICU,血压异常(高或
13、低)的患者常用血管活性药物来纠正，在血管活性药物使用期间我们的护理要点是：根据病人的血压情况遵医嘱合理使用血管活性药物，正确配制并密切观察用药后反应，根据患者的血压值及时调整给药速度；血管活性药物宜建立独立的静脉通路单独输入，尽量避免因其他药物静脉推注或测CVP等冲管造成的短时间内升压药或降压药物快速输入导致血压波动；对于血压波动明显者应采取有创血压监测。实习护士小丁：老师，什么是有创血压监测？该病人为什么需要有创血压监测?有创血压监测期间有哪些护理要点？田护师：将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法称为有创血压监测。有创血压监测能够反映每一个心动周期的血压变化，可直接显
14、示收缩压、舒张压和平均动脉压。对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人能够准确地反映患者血压。该患者行冠状动脉搭桥术后，术中行体外转流，术后血压波动发生的概率高，为此需要行有创血压监测。实习护士小丁：老师，能告诉我们护理上的注意事项吗？胡护师：有创血压监测的护理要点有监测管路与导线要妥善固定，严防脱出、扭曲及受压等；每4h用肝素稀释液冲洗管路一次，以免导管堵塞；严格遵循无菌操作原则，做好穿刺置管部位的换药，密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象；确保换能器与患者腋中线第4肋间在同一水平；每次监测前应调定零点，以减少测量误差；密切观察有创血压测定值与波形，及时处理各类异常情况；留置时间一般为4872
15、h,一旦病情平稳应立即拔除，拔除后应给予局部加压包扎以避免血肿形成等。护士长:请问对于黄老先生这样的冠心病患者，动脉压维持多少时对冠状动脉血流量最有利？主管护师小柳：血压是维持各组织器官血流灌注的基本条件，特别是冠状动脉硬化者，冠状动脉血流主要靠动脉压。当平均动脉压(ABP)IO.0kPa(80.3mmHg)时冠状动脉血流基本能得到保障。然而血压过高可增加心脏后负荷及心肌耗氧量,因此，急性心肌梗死时既要考虑到维持冠状动脉循环血流量又要注意心肌耗氧量。有研究证明，当平均动脉压低于8.7IokPa(65.375mmHg)时冠状动脉微循环血流曲线趋于垂直下降，降至4kPa(30mmHg)时微循环关闭
16、。因此，用血管升压药时平均动脉压保持在9.310.7kPa（69.8-80.3mmHg）,对冠状动脉血流量最有利。护土长：大家看到这位黄先生留置了一根Swan-Ganz漂浮导管进行血流动力学监测。漂浮导管血流动力学监测是利用气囊漂浮导管，经外周静脉插入右心系统和肺动脉进行心脏和血管压力以及心排血量等参数测定的方法，是研究、观察和指导治疗危重病人的重要手段。大家知道Swan-Ganz漂浮导管的基本结构吗？邵护师：SWan-GanZ导管分三腔和四腔两种，三腔导管包括导管顶端的主腔（用于测压力），通入气囊的副腔（用于向气囊内注气），在距离顶端30Cm处有另一副腔开口，当导管顶端位于肺动脉时，此腔恰好位于右心房（用于测定右心房压力或输液）。四腔导管除上述三个腔外，于导管远端近气囊处装有一热敏电阻（用于热稀释法测定心排血
