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1、急性白血病护理教学查房查房内容：急性白血病患者化疗不良反应的预防与护理查房形式：三级查房查房地点：示教室参加人员：护士长、责任护士小冯、护师小秦、护师小宋、护师小罗、护师小何、护师小史、护师小朱、护师小郑、护士小苏、护士小陶、护士小杨、护士小金、护士小华、护士小齐、护士小安、护士小吴、护士小王、护士小何、护士小方、护士小吕护士长：白血病(leukemia)是一组原发于造血系统的恶性肿瘤疾病。其特征是造血系统中白血病细胞的大量异常增生，这些细胞大多是分化不成熟和形态异常的白细胞，可浸润骨髓及全身各种组织和脏器，引起结构和功能的损害，产生相应的症状和体征。按病程急缓分为急性白血病和慢性白血病。急性
2、白血病一般病情较急，骨髓及外周血中主要是异常增生的原始及幼稚细胞。白血病的病因与发病机制至今尚未完全清楚，主要与电离辐射、化学物质及药物、病毒因素、遗传因素等有关。白血病是我国常见的恶性肿瘤之一，在各种肿瘤发病率中占第8位，据调查统计，我国白血病的发病率约为3/10万，欧美国家的发病率为6/10万9/10万。据文献报道，白血病经化疗者3年无病生存率为22%34%,经骨髓移植者无病生存率为48%55%。今天我们结合5床病例进行白血病护理查房。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小冯：患者男性，24岁，因无明显诱因出现乏力伴胸闷、气急，活动后症状加重3周入院，在当地医院治疗，无明显好转并出现牙龈
3、肿胀，血红蛋白进行性下降。患者为明确诊治而收治入我院。患者既往体质虚弱，有慢性扁桃体炎10余年、十二指肠溃疡史2年。查体：体温36.8C,脉搏84/min,呼吸20min,血压100/7OmmHg。患者中度贫血貌，浅表淋巴结无肿大，胸骨中部压痛阳性，双肺呼吸音清，心肺腹无殊，双下肢无水肿。患者生活状态：食欲不佳，因自费，对治疗费用有顾虑，对该病知识缺乏了解。实验室检查：查血常规示血红蛋白77gL,白细胞61.8X10/L,血小板183X10/L,异常细胞88%。辅助这类食物及过热食物可诱发恶心、呕吐；多进富含维生素C的果汁，多食麦片粥、藕粉、饼干及面包等；避免嘈杂声及强烈刺激。(2)止吐药的联
4、合应用。急性型：在化疗开始之前30min,应用5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗药静脉注射，每4小时一次；延迟型：地塞米松十胃复安口服，每日4次，共4d；精神心理型：化疗之前23h应用抗焦虑药物。(3)护理措施。环境：化疗期间，注意病室环境的整洁，避免异味、嘈杂声及刺激性光线，患者化疗前停止整理床单位、消毒病室等工作；卧位：尽可能取半卧位，呕吐时头偏向一侧；漱口：化疗期间保持口腔清洁，可选用清凉、薄荷漱口水漱口，呕吐后及时漱口，及时倾倒呕吐物；看护：注意观察呕吐物性状、颜色及量，加强生活护理。护士长：恶心、呕吐的防治措施回答得比较全面。接下来，我们讨论一下胃肠道反应中的腹泻。谁能谈一下化疗后引起
5、腹泻的机制？护士小齐：化疗药引起的腹泻可分为由胆碱能作用引起的和(起因于)肠黏膜障碍引起的。多数化疗药引起的腹泻是继发肠黏膜损伤而发生的，而胆碱能作用诱发的腹泻发生于化疗药应用后早些时间，且持续时间较短。因此，抗胆碱能药物的应用对胆碱能作用的腹泻有效，而肠黏膜绒毛保护的药物有助于肠黏膜障碍引起的腹泻。护士长：对于化疗药引起的腹泻有哪些防治措施？护士小吴：化疗药引起的腹泻主要防治措施有止泻药物的应用：可选用锌剂、复方小聚碱糅酸蛋白、硫糖铝小聚碱、盐酸洛哌丁胺及阿片生物碱类药物进行对症治疗。腹痛较明显时联合应用氢漠酸东苞若碱等药物。维持水电解质平衡：监测血、尿电解质浓度及中心静脉压，适时静脉补液最
6、为重要。临床电解质紊乱多为体液中钠、钾浓度的降低，因此需要适时补充，有时需要静脉补充大量的生理盐水。肛周护理：保持肛周清洁，便后或每晚用1:5000高钵酸钾液坐浴或肛周湿热敷。饮食疗法：轻度腹泻时饮食清淡即可，重度腹泻则需要禁食及静脉补液。护士长：便秘也是化疗后常见的胃肠道反应之一，小王护士，请您谈一谈如何有效地防治化疗后便秘？护士小王：好的。化疗药物中长春植物碱类最易引起便秘，其可以降低肠管活性，抑制肠管蠕动而发生便秘，甚至发生肠麻痹。化疗后防治便秘的措施通常有药物应用：应用长春碱类药物时，原则上给予定时服用缓泻药，如大黄等;食物疗法：多食粗纤维食物，如芹菜等，并饮用充足的水，最好是橘子汁。
7、护士长：上面我们着重讨论了化疗后引起的胃肠道反应，接着我们讨论化疗后导致骨髓抑制的相关问题。谁能谈一谈化疗后骨髓抑制的特点？护士小华：化疗后引起骨髓抑制是很普遍的，患者化疗期间常因骨髓抑制而被迫减量或停用化疗药物。化疗药对骨髓造血细胞的抑制依次为白细胞数减少（尤其粒细胞）、血小板降低，最后影响血红蛋白及出现全血细胞减少。其中受影响最大的是白细胞，特别是中性粒细胞的减少最为重要。一般损伤脱氧核糖核酸（DNA）的药物对骨髓功能抑制作用最强，抑制核糖核酸（RNA）的药物次之，损伤蛋白质合成的药物影响较小。患者化疗后出现骨髓抑制可并发感染和出血,严重者危及患者的生命。护士长：护士小华回答得很好。我们再
8、深入讨论一下，谁能谈一谈根据白细胞数下降出现的早晚和持续时间的不同，化疗药对骨髓抑制程度可分几类？护师小何：这个问题我来回答。化疗药对骨髓抑制程度根据白细胞数下降出现的早晚和持续时间的不同可分以下三类。近期不良反应：发生时间通常在大剂量冲击疗法后34d开始下降，67d后开始回升，常见的化疗药有盐酸氮芥注射液、注射用环磷酰胺；中期不良反应：多在用药后1014d开始下降，第20天开始回升，常见的化疗药有注射用硫酸长春碱、注射用甲氨蝶吟、羟基眠片、注射用阿糖胞昔；延期不良反应：用药后3周才出现，46周有所回升，常见化疗药有注射用丝裂霉素、卡莫司丁注射液、白消安片。目前，该患者属于中期不良反应。护士长
9、：回答得不错。患者化疗后出现骨髓抑制时护理上应该注意哪些？护士小金：首先，一般护理：患者应绝对卧床休息，进高蛋白软食，加强消毒及无菌操作的管理，有条件者应住层流病房，如无层流设备，也应设单人病房，对患者进行保护性隔离。有感染的患者，应常规进行血液、尿液、粪便及感染局部分泌物的培养。口腔是最容易感染的部位，极易导致黏膜肿痛和溃疡,患者常因局部疼痛影响进食和营养的摄取，故因加强对口腔的护理。应特别关注心理和精神上的护理。解除其思想负担，使患者积极配合治疗。护士小杨：其次，紧急救护。(I)感染防治。严密消毒隔离：通常将患者安排在单人隔离病房。严密执行隔离制度，谢绝家属探视。医护人员及家属有呼吸道感染
10、及其他传染病时禁止接触患者。医护人员进入病房必须穿戴隔离衣等，以防止交叉感染。严格物品、地面、空气的消毒措施，并保持空气新鲜。加强口腔护理：常规应用抗生素、抗真菌漱口液交替含漱，每2小时1次，预防口腔感染。口腔护理每日2次，护理前仔细观察口腔黏膜有无变化，如有无红肿、溃疡、白斑等。重视皮肤护理：每日皮肤护理，预防皮肤感染。高热降温后及时擦干汗液，及时更衣、穿柔软病员服。每次便后清洗会阴部。准确执行医嘱：遵医嘱应用强效广谱抗生素，合理安排好输液顺序，保持有效的血液浓度。准确应用升白细胞药物。(2)病情观察：须设专人护理，密切观察患者的病情变化。密切观察患者的体温变化及热型。高热时予以物理降温，鼓
11、励患者多饮水。应用激素降温患者出现大汗淋漓时，应密切观察生命体征变化情况，以防虚脱。密切观察感染好发部位的变化，如口咽部、肛周、呼吸道、泌尿道等。护士小杨:我来讲饮食指导和心理疏通。饮食指导:鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食。多吃新鲜水果、蔬菜，增强机体抵抗力。保证食物质量，餐具每日消毒。心理疏导：突然发生的骨髓抑制，死亡率高，患者和家属往往会出现恐惧、紧张的情绪。因此,医护人员应及时向患者及家属讲解本病的原因、治疗方案、严密消毒隔离的重要性，并指导正确的配合方法,鼓励患者树立信心，以良好的心理状态配合治疗。护士长：下面讨论一下应用化疗药时与护理密切相关的局部刺激问题，即外渗性皮肤损伤
12、问题。请问化疗药物外渗后可能会出现哪些情况？护师小史：好，我来谈一谈。化疗药物外渗致皮肤损伤可能会出现以下几种情况：少量化疗药外渗即产生水疱性皮肤坏死，引起难治性溃疡的坏死性化疗药，如注射用放线菌素D、注射用盐酸柔红霉素、注射用丝裂霉素、注射用长春植物碱等。这类药要特别铭记，静脉注射时要格外小心。外渗多少也不产生炎症及坏死的炎症性化疗药，如注射用阿糖胞甘、注射用门冬酰胺酶、注射用甲氨蝶吟等。介于前两者之间，化疗药外渗后可产生局部炎症，但不形成溃疡性炎症的化疗药，如注射用盐酸博来霉素、盐酸米托蕙酿、鬼臼乙叉昔等。护士长：回答得很好。请护师小朱给我们谈一谈在注射化疗药时应注意哪些问题？护师小朱:好
13、。注射化疗药时应注意以下问题:原则上应用刺激性化疗药，首先外周静脉置入中心静脉置管（PICC）或锁骨静脉置入中心静脉置管（CVC）；静脉注射化疗药时，应由责任组长或高年资护士来完成，尤其是能引起皮肤坏死（性）的化疗药；慎重选择化疗药的注射部位，尽量避开手背、脚背、关节附近及静脉循环较差的部位（如指关节处）；避免局部受压，同时可在化疗药应用前后选用喜疗妥、红花油、京万红等软膏外涂静脉处，以预防静脉炎的发生；化疗药尽可能稀释后再应用；侧管注入时，应将点滴的活栓放在开放位置,这样可使过剩的压力向上，然后缓慢注入化疗药；推注化疗药的护理人员应佩戴眼罩与无菌手套，若化疗药不慎溅入眼睛，立即用生理盐水冲洗
14、，并请眼科医生协助处理；若化疗药不慎溅到皮肤上，立即用水冲洗15min以上；注射化疗药的过程中，应密切观察注射部位有无红斑、肿痛，甚至水疱等。护士长：在应用化疗药时如何有效地防范药物的外渗？护士小吴：有效防范化疗药外渗的措施有要有告示制度：患者化疗方案中的注射用盐酸柔红霉素属于强刺激性化疗药，应用前应告知患者或家属防治药物的外渗，如输注时输注的肢体最好不动或少动，若输注时间较长可由护士做被动活动，并请患者或家属在化疗告之书上签字;做好化疗前准备：如必要的检查、合理的饮食、输注前排便、体位摆放合理等；加强输注巡视制度：输注化疗药时护士必须30min至Ih巡视一次，巡视时密切观察输液局部有无肿胀、
15、疼痛，有无回血，滴液是否通畅，并于输液卡上做好记录；落实交接班制度：输注刺激性药物（如注射用盐酸柔红霉素）时，应进行床边交接班，做到心中有数；输注刺激性药物时必须由责任组长或高年资的护理人员执行，未取得执业资格的护士及实习学员不得操作。护士长：回答得非常全面。在注射化疗药过程中一旦发生外渗,该如何处理？护师小罗：注射化疗药过程中一旦发生外渗，处理方法有两种：（1）基本处理方法，归纳如下几点：立即停止注射或滴注的化疗药物；最好把针头留于原处，尽量吸出外渗的化疗药；患部间断冷敷。每日4次,每次15min,并抬高患肢48h；肾上腺皮质激素局部注射或全身应用；刺激性较强的化疗药外渗后，应立即拔出针头，
16、局部注射生理盐水后再用20%奴夫卡因注射液做局部封闭；局部注射或外敷特定的解毒剂；早期进行局部清创。（2）手术处理：一旦患者出现持续局部疼痛和肿胀、板状硬结性红斑，即使未形成皮肤溃疡也有手术治疗的时机和较好的适应证，当然大范围溃疡的形成是绝对的手术适应证。外科手术广泛切除化疗药外渗处的周围组织，以便去除坏死组织和包含坏死性化疗药物的周围“正常组织”。化疗药物外渗，尤其是坏死性化疗药物的外渗导致的皮肤损伤具有难治性，同时患者的不满情绪较大，因此是化疗很棘手的并发症，所以应足够重视并防患于未然。护士长：谈得很好，希望我们临床应用化疗药时严格遵守化疗药使用流程及规定，防止化疗药外渗后的皮肤损伤。下面我们谈一谈化疗后的脱发问题。毛发脱落是化疗后的不良反应之一，因化疗药的种类不同，脱发的程度差异较大。毛发脱落在临床上可表现
