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1、XX医院内镜室医院感染管理质量考核标准（科室自查）序号考核标准分值扣分得分1科室制定有院感控制制度及措施，院感监控小组每月开展自查及院感知识培训工作，有记录。内镜清洗消毒人员应接受相关院感知识培训训，并取得培训合格证。102进行操作时衣、帽整洁、戴口罩，操作前后洗手；每治疗一个病人更换手套或进行卫生学消毒。（查看手消和洗手液是否在有效期）103每日对地面、物表、空气等进行消毒并有记录；拖布、抹布分区使用，标记清楚。54物体表面、医护人员手、消毒液消毒内镜等各项监测在正常范围内，监测记录完整，监测超标有原因分析，整改措施。105布局合理，洗消室与诊疗室分开，标识明确，保持整齐整洁。一次性使用操作
2、用品严格遵循“一人一用一更换。56胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确，有多酶洗液，75%酒精，无过期，证件齐全。57胃镜、肠镜诊疗分段进行。不能分室时须分时间段进行。58凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等达到灭菌。59内镜用流动水清洗，消毒槽必须加盖，内镜及其附件用后立即清洗、消毒。510每日诊疗前内镜浸泡消毒，冲洗干燥后使用。511内镜洗消记录齐全，病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人姓名。每天使用前、结束后消毒记录。消毒剂按要求监测浓度，记录齐全。512容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间不得超过24小时。各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。抽
3、出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时后不得使用。513内镜及附件的清洗消毒按照内镜清洗消毒技术操作规范执行：防水服或放渗透围裙、口罩、防水袖套、手套等防护用品齐全。514弯盘、敷料缸等高压灭菌：非一次性用的口圈用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后干燥备用：注水瓶及连接管用500mgL含氯消毒剂浸泡30分钟消毒后用无菌水冲洗干燥备用：注水瓶内用无菌水，每日更换。515每日诊疗结束后,用75%酒精对消毒后内镜各管腔进行冲洗，干燥，储存于储存柜；储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。516每日诊疗结束后，用500mg/L含氯消毒剂对第一槽、第一槽、第三槽、第五槽进行刷洗；第四槽在更换消毒剂时彻底刷洗。517医疗废物分类处理，符合医院规定。5口查日期：年月自查人：应得分：100分实得分存在的问题：自查人：科室负责人：自查日期：20年月日原因分析：科室负责人：整改措施：科室负责人：整改结果：检查者：检查日期：20年月日
