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1、支气管哮喘护理教学查房查房内容：支气管哮喘合并CoPD呼吸衰竭病人的护理查房形式：三级查房查房地点：病房参加人员：护士长、责任护士小陆、主管护师小周、护师小陶、护师小李、护师小苗、护师小吴、护师小谈、护师小许、护师小倪、护士小章、护士小陈、护士小孙、护士小夏、护士小傅、实习护生小马、实习护生小朱护士长：李老师您好，今天还好吗？我们现对你所患疾病的护理情况进行查房，使我们的护士得到知识的复习；同时，以便护士对您能进行更好的护理，你也可以从中获得一些健康知识。希望得到您的配合，时间不会太长，30min左右，查房期间，如果您有何不适，请您及时告知我们。患者李老师：好的，谢谢你们，我会配合的！护士长：
2、大家都知道李老师患的是支气管哮喘，支气管哮喘(EonchiaIasthma)是全球范围内最常见的慢性呼吸道疾病，它的发病率在世界范围内呈上升趋势。据统计，全世界约有3亿人患有哮喘，全球患病率为1%18%。我国有100O万3000万哮喘患者。哮喘是影响人们身心健康的重要疾病，若治疗不及时、不规范，哮喘可能致命，而规范化治疗，当今的治疗手段可使接近80%的哮喘患者疾病得到非常好的控制，工作生活几乎不受疾病的影响。每年5月的第一个周二为世界哮喘日，旨在提醒公众对疾病的认识，提高对哮喘的防治水平。今天我们结合实际病例对支气管哮喘患者进行一次教学查房。先请责任护士汇报患者的病情。责任护士小陆：患者李某，
3、女，57岁，因反复咳嗽气促50余年，加重10年再发Id”入院，有支气管哮喘史50余年，糖尿病史10余年。入院后查：神志清，口唇微细，呼吸略促，呼气延长，端坐呼吸，不能平卧，桶状胸，肋间隙增宽，两肺可闻及湿啰音及哮喘音。入院查血气分析示：PaO2SOmmHg.PaCo278mmHg、SaO2SOmmHg,家族史：其父亲有哮喘病史。诊断为：支气管哮喘、阻塞性肺气肿、II型呼吸衰竭。入院后予一级护理，多项监护、吸氧，静脉滴注多索茶碱、氨澳索，雾化吸入布地奈德、异丙托漠铁及吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂，口服孟鲁司特减轻气道高反应，间歇使用无创呼吸机辅助呼吸等处理。现患者半坐卧位，口唇微组，两肺未闻及明显
4、哮鸣音及湿啰音。主诉：活动后略感胸闷气急，时有咳嗽，咳白色黏痰，咳痰欠畅。血气分析示：Pa0260mmHgPaCo256mmHgSaO288mmHgo病史汇报完毕。（场景：护士长边听取病史汇报，边检查基础护理落实情况，翻阅病历，了解患者病情及各项检查结果）护士长：刚才我们责任护士将病史比较详细地汇报了一下，我们先问一下李老师，你当时哮喘发作时有什么先兆症状呢？患者李老师：我从小就因受凉得哮喘，发作前一般有干咳、打喷嚏、流鼻涕、感觉有什么东西压在胸口，呼气时像吹哨笛一样，一般在夜间发作的多，有时可在清晨发作，刚开始会自行缓解,后来发作次数多了就要去医院用药才能缓解了，严重时就不能躺下来，出大汗、
5、呼吸困难。护士长：对的，哮喘发作前常有先兆症状如干咳、打喷嚏、流涕、胸闷等,典型的症状为呼气性呼吸困难、咳嗽和喘鸣。此病常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解，严重发作时可有颈静脉怒张、发绢、大汗淋漓、脉搏加快或奇脉，听诊双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，而气道严重阻塞时呼吸音、哮鸣音可减弱或消失，伴有感染时可闻及湿啰音。判断支气管哮喘可结合实险室检查及呼吸功能的检查。护士长:病史中提到李老师反复咳嗽气促50余年，从小就患有支气管哮喘，那为什么李老师会患此病呢？护师小陶：哮喘的病因未十分清楚。调查研究显示，哮喘是多基因遗传病,受遗传和环境因素的双重影响。哮喘病人亲属的患病
6、率高于正常人群，且亲缘关系越近，其亲属患病率越高，约40%的病人有家族史。环境因素中可激发因素有过敏原：以吸入为主，如花粉、尘靖、动物的毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性的吸入物；感染：也是哮喘急性发作常见的诱因，如病毒、细菌、原虫、寄生虫等感染，鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物；其他：气候变化、某些药物（阿司匹林在内的非备体类抗炎药、普蔡洛尔等B2受体阻滞药）、剧烈运动以及精神因素等均可诱发哮喘。我觉得患者的父亲有哮喘史，李老师的哮喘主要是受遗传因素的影响。护士长：对的，李老师遗传了父亲的过敏体质，在气候变化这个诱因下，哮喘就会发作，那么支气管哮喘是怎样发作的呢？主管护师小周：哮喘是一种气
7、道慢性非特异性炎症，早期支气管黏膜下的肥大细胞活化、继而嗜酸性粒细胞聚集，选择性T淋巴细胞活化和支气管黏膜上皮的损伤。个体接触过敏原后，在B细胞介导下，浆细胞产生IgE,它与肥大细胞膜上的IgE受体相结合，当再次接触抗原时，肥大细胞被激活，引起肥大细胞脱颗粒，释放各种炎性介质包括组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、白三烯等使平滑肌立即发生痉挛，导致速发型哮喘反应，引起哮喘症状。有部分病人接触抗原数小时至数十小时后才发作哮喘，称为迟发型哮喘发作，此时，更多的炎性细胞被激活，释放出多种炎性介质而引起气道炎症，血管通透性改变，黏膜水肿渗出，分泌物增多，造成气道狭窄和阻塞，导致气道反应性增高。护士长:嗯，因为
8、哮喘的发作机制很复杂,所以我们稍微了解一下就可以了。李老师现在出现了端坐卧位，口唇微纳，我们来对她的病情程度做一个评估。护师小倪：支气管哮喘的病情分度有轻度：行走时感气促，尚能平卧，说话成句，应用一般支气管舒张药症状能得到控制，两次发作间无症状。中度:说话时或轻微活动时感到明显气短，喜坐位，说话呈半句或断断续续，日常生活受限，支气管舒张药治疗后症状不能完全缓解。重度：休息时亦明显气促，呈端坐位，张口呼吸，焦虑或烦躁不安，日常生活明显受限，大汗淋漓，心率和呼吸增快，有奇脉、发绢，一般支气管舒张药无效，需用糖皮质激素治疗。危重病人出现嗜睡或意识障碍，不能讲话，呼吸音、哮喘音减弱或消失，胸腹部矛盾运
9、动，心动过缓，血压下降，严重脱水，有时严重发作可持续12d,称为“重症哮喘”。李老师现已呈端坐位，口唇微细，说话时感气促，用糖皮质激素治疗。应该属于中、重度支气管哮喘。护士长：小倪分析得不错，体格检查时我们发现李老师桶状胸,肋间隙增宽，两肺可闻及湿啰音及哮鸣音。说明李老师已经产生了慢性阻塞性肺部疾病这个并发症。为什么李老师会出现慢性阻塞性肺部疾病并发症呢？护师小谈：那与哮喘控制不佳导致的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液黏稠度增高等有关。因此，应加强哮喘患者的教育，指导早期规律用药，防止感染，保持呼吸道通畅，避免气道发生不可逆的阻塞。护士长：对的，入院时李老师查了个血气分
10、析显示：PaO2SOmmHg.PaCO278mmHg、SaO2SOmmHg,是II型呼吸衰竭。在临床上我们如何来区分I型呼吸衰竭和II型呼吸衰竭？护士小夏：H型呼吸衰竭，又名高碳酸性呼吸衰竭。血气分析特点是PaO250mmHg1系肺泡通气不足所致。缺氧(PaOz60mmHg)无二氧化碳潴留，或伴二氧化碳降低，称为I型呼吸衰竭，见于换气功能障碍。护士长：我们分析一下李老师为什么会出现呼吸衰竭？护师小许：是因为李老师因严重哮喘发作后造成肺通气不足、感染，治疗和用药不当或并发肺气肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。护士长：大家对并发症掌握得不错。下面我们根据责任护士的病史汇报来重点分析一下患者存在
11、哪些主要护理问题？责任护士小陆：主要的护理问题有低效型呼吸形态：与支气管平滑肌痉挛使气道狭窄有关；清理呼吸道无效：与咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱有关；知识缺乏：与文化程度低、缺乏疾病相关知识有关；恐惧：与严重发作时窒息感有关。护士长：今天我们主要针对低效型呼吸形态开展此次护理查房，首先谁来说一下什么是低效型呼吸形态？有哪些证据支持患者存在这一护理问题？护师小陶：低效型呼吸形态主要是指个体在呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和排空的状态。此病人的主要依据是：呼吸形态异常、呼气延长。次要依据：发绢、端坐呼吸、桶状胸、使用呼吸机辅助呼吸。护士长：针对低效型呼吸形态，我们为李老师采取了哪些护理措施？护
12、士小许：针对低效型呼吸形态，我们为李老师提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通。端坐位时提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。避免病室摆放花草。责任护士多巡视病房，给予李老师心理疏导和安慰，消除过度的紧张状态，并注意观察哮喘发作的前驱症状,提醒李老师如出现鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状时，及时告诉我们。哮喘发作时，观察李老师的呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，并监测动脉血气分析和肺功能情况。责任护士小陆：李老师患哮喘同时伴有肺气肿与H型呼吸衰竭，应遵医嘱给予持续低流量吸氧，吸氧流量为12L/min,吸入氧浓度一般不超过30%,为避免
13、气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。在给氧过程中，监测动脉血气分析。如哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或出现神志改变，PaO250mmHg时，应准备进行机械通气，所以李老师床边还备有无创呼吸机。在饮食方面，李老师要注意清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易过敏食物也应避免食用。还有治疗哮喘最有效的方法是应用糖皮质激素，您现在用的吸入药物，全身性反应少，长期使用也很安全，但易出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸不适，所以李老师，喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收。如果口服用药应在饭后服用，以减少对胃肠道黏
14、膜的刺激，不得自行减量或停药。全身用药时，应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等不良反应。我们会注意观察药物的疗效和不良反应的，如你有什么不适，及时告诉我们。患者李老师：好的，以前我用过口服激素，用后导致血糖升高、肥胖。现在我用了吸入的激素，用起来方便，不良反应也少，我也很放心。护士长：现在李老师用的是布地奈德与异丙托澳筱联合雾化吸入。布地奈德是一种具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，异丙托溪铁是抗胆碱能的药。在李老师的治疗方案中为什么要采用布地奈德与异丙托澳筱联合雾化吸入？护师小李：布地奈德与异丙托澳核联合治疗哮喘急性发作比各自单用具有明显的优势互补作用，其疗效相加，作用时间延长，
15、减少单用药物的用量，减少不良反应。可快速有效地解除支气管痉挛，降低静脉输液及全身应用激素的比例,缩短患者的住院时间。护士长：那么如何指导李老师正确使用雾化吸入器呢？小马你为李老师指导一下。实习护生小马：李老师，我给你讲讲雾化吸入器使用的注意事项。一是要采取正确体位：治疗前先将痰液咳出以免妨碍雾滴深入。雾化吸入时取坐位、半坐位或侧卧位，尽量避免仰卧位，必须仰卧位时需将床头抬高30。治疗时需进行慢而深的吸气，吸气末稍停片刻，这样会使雾滴吸入更深。二是要掌握正确药量：雾化液每日新鲜配制。通常每次吸入1020min,每天23次，一疗程12周。吸入时必须从小剂量开始，待适应后再逐渐加大剂量，直到吸完全部
16、药液为止。切不可一开始就用大剂量，因大量的冷雾气急剧进入气道会使气道平滑肌痉挛，导致憋气、呼吸困难加重。注意温湿度：温湿度应合适。如果湿化过度，可致痰液增多，如果湿化不够，则很难达到治疗目的。若温度过低易诱发支气管痉挛。责任护士小陆：李老师，雾化吸入期间我们会注意观察你的病情变化。如果出现咳嗽、气促等症状，可以停止雾化吸入，加大吸氧量，拍背，喝水，待症状缓解再考虑下一次雾化吸入治疗。同时检查雾化液温度、剂量及体位是否合适,进行必要的调整。治疗后12h会给你拍拍胸背，并让你咳嗽。我们会注意观察药物吸收后引起的不良反应或毒性作用，如B受体激动药易引起心悸、心律失常等。另外，我们会避免雾化吸入治疗的呼吸道交叉感染，雾化器在使用前我们会严格消毒，更换每天1次；不使用时，整个系统内不应有液体存留，以免细菌孳生；雾化治疗时使用无
