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1、肾病综合征护理教学查房查房内容：肾病患者血液透析的护理查房形式：三级查房查房地点：血透病房参加人员：护士长、责任护士小曹、护师小华、护师小吴、护师小孙、护士小乐、护士小方、护士小苏、护士小周、护士小张、护士小陈、护士小谢、护士小邱、护士小康、护士小施、护士小许、护士小朱、护士小唐、护士小王、护士小余、实习护士小周、实习护士小刘、实习护士小杨、实习护士小方、实习护士小王、实习护士小任、实习护士小许护士长：大家都知道，肾病综合征不是一个独立的疾病，而是多种肾脏疾病的共同表现，是肾小球疾病的一组较为常见的临床综合征，临床表现为大量蛋白尿（23.5g/d）、低白蛋白血症（W30g/L）、水肿及高脂血症
2、。若处理及时，大部分预后良好，但病情常可反复。今天，我们结合临床病例，就肾病综合征展开专题查房。首先，请责任护士汇报患者病情。责任护士小曹：患者李先生，64岁。因泡沫尿半年，胸闷、颜面及双下肢水肿1个月，加重1周”收治入院，入院诊断为“肾病综合征（简称肾综），慢性肾小球肾炎”。既往无糖尿病、高血压病史。查体:体温36.5C,脉搏78/min,呼吸20/min,血压15580mmHg,体重78kg,身高168cm,颜面水肿，腹部移动性浊音（+）,双下肢呈凹陷性水肿，皮纹消失。实验室检查：尿蛋白（+）,24h尿蛋白定量3.5g；血清总蛋白47g/L,白蛋白19gL;血糖、血脂、抗体、补体正常。B超
3、检查提示：双肾增大，实质回声稍增强；大量腹水；双侧胸腔积液。入院后给予治疗为：糖皮质激素（泼尼松）免疫抑制治疗；贝那普利（洛汀新）保肾降尿蛋白；低分子肝素（法安明）皮下注射、双喀达莫（潘生丁）抗血小板预防性抗凝治疗；白蛋白联合吠塞米（速尿）利尿、缓慢持续单纯超滤（Slowcontinuousultrafiltration,SCUF）排出体内多余水分；记24h尿量，测体重每天1次，监测血压每天4次；低盐低脂优质蛋白饮食。目前,患者已入院1周，现神志清楚,24h尿量由入院时70Oml现为交感神经张力增高，儿茶酚胺分泌增加，肾素-血管紧张素H-醛固酮的活性增加，抗利尿激素释放增加，利钠激素分泌减少，
4、肾内前列腺素（PGl2、PGEz）产生减少，肾排钠减少。这些神经与内分泌的继发变化与血浆胶体渗透压下降这两个重要因素同时起作用，进一步引起肾小球血流量及滤过率降低，远端肾小管对钠的重吸收增加，致继发性钠水潴留，使血容量扩张，低蛋白血症更严重，使水肿加重。护士长:我同意你的看法!对于肾性水肿的发病机制，谁还有补充吗？护士小陈：据我所知，肾病常伴有贫血、高血压、代谢产物的潴留、电解质及酸碱失衡，以及免疫反应损害等可直接损害心脏，引起心功能不全，是造成水肿延续和进展的附加因素。患者来院时，血压偏高155/8OmmHg,这是值得我们警惕的！护士长:经过分析讨论，相信大家对肾性水肿的发病机制都已经较为了
5、解了。那谁来说说肾性水肿是如何分类的呢？护士小谢：根据发病机制及原因，肾性水肿可以分三类：急性或慢性肾炎性水肿；肾病性水肿；急、慢性肾衰性水肿。临床上，大部分肾病患者水肿并非单一因素所致，可能以上述一或两种因素为主。护士长：那我们就分别说说三类肾性水肿。护士小邱：肾炎性水肿：临床上多有急性或急进性肾炎或慢性肾炎急性发作的表现，容量负荷增加，可有高血压、心排血量增加，静脉压增加（颈静脉怒张）伴或不伴心脏扩大和肺水肿，水肿为全身性，低垂部位和组织疏松部位较早出现或较重，如足部、头皮、眼睑、男性阴囊等。护士小康：肾病性水肿：临床上多表现为血容量不足，但也可表现为容量正常或增多，血压可正常、增高或降低
6、，水肿以低垂部位较早出现且明显。护士小周：我来说说肾衰性水肿：急性肾衰竭多为急性间质性肾炎和急性肾小管坏死，肾小管坏死脱落压迫阻塞等原因，导致水、钠潴留，全身水肿。各种肾病尤其是肾小球疾病发展至晚期都可以引起大部分肾单位毁损，肾小球滤过率明显下降，肾排泄水、钠明显减少，导致水肿。急、慢性肾衰竭均为全身性水肿，急性肾衰竭发生较迅速、明显，而慢性肾衰竭则较慢，两者均有GFR下降，同时伴有急、慢性肾衰竭本身的临床表现，如高血压等，慢性肾衰竭可伴有原发疾病的表现，如血尿、蛋白尿等。护士长：前面说过了，临床上，大部分肾病患者的水肿并非单一因素所致,可能以一或两种因素为主。谁来分析一下李先生的水肿属于哪种
7、情况呢？护士小施：根据肾综水肿的发生机制及患者李先生血压略有升高、水肿在双下肢等低垂部位较为明显的临床表现，我认为其属于肾病性水肿。护士长：我赞同你的看法。那么如何判断肾性水肿的程度呢？护士小施：肾性水肿的程度可轻可重。若无可见的水肿，仅有体重增加,称为隐性水肿;轻度水肿为清晨有轻度眼险肿胀及组织松弛处（如阴部）水肿，或久坐久立之后足背水肿，手指发胀:重度水肿则可全身明显水肿，甚至出现腹水、胸腔积液等。肾病病人若出现可见性水肿，则肾性水肿的诊断即可确定。对于隐性水肿或轻度水肿者，可通过测量体重来确定，若体重突然增加3kg以上,可以肯定有水潴留。根据以上分析，患者来院时全身水肿明显，并出现腹水、
8、胸腔积液，可判断为重度水肿。护士长：对于这样一位重度水肿患者，我们为他提供了哪些护理措施呢？护士小许：我们给予患者的护理措施包括：卧床休息，并将肿胀肢体适当抬高，以促进低垂部位液体回流，减轻局部水肿程度。密切观察病情，测量24h尿量，每天早上7时空腹测量体重一次，将两者结合判断患者水肿的发展速度及程度；患者昨日24h尿量为2600ml,今晨测体重68kg,24h多尿及体重呈持续下降趋势，表明患者水肿程度逐渐减轻。严格限制水、盐的摄入，水分摄入以不口渴即可，盐分摄入建议低盐3g/d。加强皮肤护理，保持床单位平整、清洁，防止水肿部位皮肤破损。目前，患者的水肿情况明显好转，双下肢已出现皮纹。护士长：
9、还给予了什么对症处理吗？责任护士小曹：25%白蛋白12.5g快速静脉滴注提高血浆胶体渗透压，促进组织水分回吸收，随后静推吠塞米（速尿）40mg。利尿效果比较明显，首次使用后，患者的24h尿量即达到3000ml。护理方面要注意：吠塞米（速尿）属于岸利尿药，可减少电解质的重吸收，应用时应注意观察低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒的发生；伴有心脏病或高龄患者使用此法时，特别要防止血容量急性扩张而诱发心力衰竭；此法不宜使用过多、过频，以免影响激素疗效和肾功能；通过监测24h尿量，控制利尿速度，不宜过快过猛，以免有效血容量快速减少，诱发血栓形成和急性肾衰竭。护士小朱：由于这位患者刚入院时水肿比较严重，我们
10、还使用了血液净化的方法SCUF。对于临床上见到的一些利尿效果不明显的重度水肿患者，使用SCUF缓慢连续单纯超滤脱水，不失为一种简单、快速、有效的消肿方法。实习护士小刘：老师，我们以前没有接触过使用SCUF的方法为患者消肿，可以多介绍一点相关内容吗？护士小康：SCUF是在血液透析(hemodialysis,HD)的基础上发展出的连续性血液净化技术(Continuousbloodpurification,CBP)中的一种。在了解SCUF之前，我们首先要知道“HD是什么:HD俗称“人工肾”，即利用血管通路将人体的血液引出体外，使血液与透析液分置于一人工合成的半透膜两侧，利用各自不同的浓度和渗透压互相
11、进行扩散和渗透的治疗方法。HD可以将患者体内多余水分及代谢废物排出体外，并从透析液中吸收机体缺乏的电解质及碱基，以达到纠正患者水电解质紊乱及维持酸碱平衡的目的。护师小乐：一般来说，普通的HD方式每次治疗时间仅为45h。而前面讲过了，我们为患者实施的SCUF是CBP,就是通常所讲的连续性肾替代治疗(Continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)的一种方式。根据病情需要，治疗时间可达数日。SCUF的机制是不补充置换液，也不用透析液，利用压力差连续而缓慢地将体内多余水分通过人工合成的半透膜出体外，同时可以对流的方式清除少量代谢废物。由于患者李先生为老年患者,一般情况不
12、佳,入院时水肿严重，而肾功能正常，所以我们选择了相对HD来讲，平稳缓和、血流动力学耐受性较好的SCUF治疗方式，H的在于帮助他平稳地将体内多余水分快速清除出体外。护士长：是的，对一般情况不佳甚至于重症患者，相对于普通的HD方式,CRRT具有其不可替代的优越性，谁来具体说说呢？护师小孙：除SCUF外，CRRT还包括连续性血液滤过、连续性血液透析、连续性血液透析滤过、连续性高流量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附等多种治疗方式，可以根据不同的治疗需要灵活选择。因具备：血流动力学耐受性好,几乎不改变血浆渗透压;可很好地控制氮质血症和酸碱、电解质平衡；快速清除过多的液体；容易实行深静脉营养和静脉
13、给药等优点，已成为治疗重症肾衰竭及非肾疾病重危患者的重要手段。相信同学们今后在对多脏器功能衰竭等重症患者的救治中，还会接触到CRRT。实习护士小杨：老师，进行这种特殊治疗时，患者可能存在哪些护理问题？我们要实施哪些护理措施呢？护士小陈：术前患者可能存在对CRRT技术的不了解和焦虑等护理问题，一般我们通过帮助患者及家属了解CRRT目的及治疗进程，可以减轻患者紧张、恐惧的心理，取得积极配合。另外还要协助医生建立血管通路。护士小康：术中应注意并发症的观察及处理，包括低血压，主要与有效血容量减少、血管收缩力降低、心源性及透析膜生物相容性差、严重贫血及感染等有关，护理措施有定期监测血压，建议停服使血管收
14、缩力降低的降压药，改用膜生物相容性好的透析器，同时改善心功能，纠正贫血，控制感染。出血，主要与体外循环中抗凝的应用有关，护理措施有加强观察各种引流液、大便颜色，伤口渗血等情况，以便及早发现，有异常及时通知医生，调整抗凝药用量或改用其他抗凝方法。凝血，保持适当的动静脉壶液平面，建议保持在动静脉壶平面2/3水平，及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会。如果发现动静脉压增高，跨膜压增高滤器颜色变黑变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝药，定时用生理盐水冲洗或泵前滴注小剂量肝素，同时应保证充足而稳定的血流量。感染，当CRRT暂时中断时要及时封
15、管，减少导管口的暴露时间，同时要监测体温变化。护士小周：还要加强病人的安全护理，主要与可能发生机器不良运转状态有关，护理措施有：每小时认真记录机器显示的各种治疗参数，包括血流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压、滤器前压、废液压等；当机器出现报警时根据提示查找原因，迅速有效地处理报警，常见的报警有静脉压高或低报警、动脉压低报警、跨膜压报警、电导度报警、空气报警、漏血报警等；如机器出现报警无法排除时应及时通知工程师检修。实习护士小王：老师，看来抗凝”应该是CRRT中很重要的一部分。护士长：是的。透析抗凝是血液净化技术的重要组成部分。适当的抗凝不仅能较少发生透析器凝血和患者失血，而且保证了一定的治疗
16、时间和透析充分性，因为显著的凝血可引起透析管路阻塞，常常使体外循环难以继续。你能试着分析一下HD及CRRT体外循环凝血的机制吗？实习护士小任：从图2-8HD原理图可以看到，在透析过程中，患者的血液要与穿刺针、静脉内插管、导管及透析膜等体外循环的内表面相接触，而这些表面均有不同的致凝血性。凝血发生时，首先应是血浆蛋白附着于体外循环内表面，继之血小板发生黏附、聚集，产生血栓素A2(TXA2),从而激活凝血级联反应，导致凝血酶形成、纤维蛋白沉积。护士长：分析得很好。谁来说说体外循环促进凝血的常见因素有哪些呢？护士小邱：常见因素有低血容量、高血细胞比容、高超滤率、透析通路再循环、透析中血液或血液制品及脂肪制剂的输注、空气暴露等。护士长：是的，其中需要特别注意的是，尤其在动静脉壶一一这些血液与空气接触处更容易发生凝血，所以我们常常强调血液平面
