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1、2004级医本2大班+双语班第四十四章胆道疾病(GalIbladderandBiliarytractdiseases)肝胆外科教授主任医师学习目的：1、熟悉胆石症和胆囊炎的病因和病理。2、掌握急性胆囊炎、胆囊结石、肝内外胆管结石、急性胆管炎、急性化脓性胆管炎的临床表现，诊断和鉴别诊断和治疗原则。3、熟悉胆道良恶性肿瘤的病理变化及分型。4、掌握胆道良恶性肿瘤的临床表现，诊断和鉴别诊断和治疗原则。5、了解胆道蛔虫病的临床和诊断。6.了解肝胆外科常用的诊疗技术及诊疗新进展。第一节解剖生理概要胆道系统(DUCtSyStem)：肝内胆管、肝外胆管。肝内胆管包括左右肝管一肝叶一段胆管。：肝外胆管肝总管：直
2、径0.40.6cm长：24cm胆总管：长：7-9cm直径：0.60.8cm胆总管分四段1.十二指肠上段2.十二指肠后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段胆囊(gallbladder)：0体、底、颈、管。胆囊三角(Cak)Ystriangle):由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。肝十二指肠韧带：胆总管、肝动脉、门静脉组成。胆道系统的生理功能：分泌、胆汁的分泌：1.来源：肝细胞：3/4胆道：1/42.量：800l200ml/天贮存、浓缩、运输。胆囊生理功能:浓缩储存胆汁。:排出胆汁。受神经和体液因素调节。中分泌功能，分泌粘液。粘液作用：保护和润滑胆囊粘膜。白胆汁：当胆囊管完全梗阻时，无胆汁流入，而
3、胆囊内粘液无法排出，积存在胆囊内，呈无色透明的液体。第二节特殊检查超声检查(AbdOminalultrasound)：常用、无创、安全、快速、经济。:首选方法。准确率60-90%多种客观因素可影响结果。可在B超引导下做穿刺、治疗。可作术中B超。放射学检查。腹部平片：15%胆囊结石可见。口服+静脉胆道造影(Oralandintravenouscholecystography)ERCP(内镜下逆行胰胆管造影EndoSCoPiCretrogradecholangiopancreatography)作用:L直接观察十二指肠及乳头部病变。2.收集十二指肠液、胆胰液及胆胰管细胞学检查。3.直观明确的胆胰管
4、影像。4.同时的内镜治疗。PTC(经皮肝穿刺胆道造影术PCrCUtaneOUStranshepaticcholangiography)作用：1可清楚显示肝内外胆管情况.2.可作引流。3缺点:创伤性。术后有胆痿、出血、胆道感染等并发症。作引流时可引起胆汁丢失。CT（-计算机断层扫描-ComPUIedTomography）MRI（核磁共振-MagnetiCresonanceimaging）:，无损伤、安全、准确。费用高。核素扫描O同位素肝胆动态扫描（BiliaryScintigraphy）：特点：无创、动态观察胆道流通状态、胆囊功能。术后胆管造影（T管造影）、术中胆管造影腹腔镜超声检查1.apar
5、oscopyandLapUS胆道镜检查（FlexibleFiberopticCholedochoscopy）用途：术中及术后经T管窦道II作用：取石、取虫、冲冼、灌注药物等.第四节胆石病CCholeithiasis）胆石的分类：分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石三种各种胆结石的特点；胆固醇结石胆色素结石混合性结石色泽色黄质硬光滑棕（红）色多种形状和多固体大小不一，质松易碎色泽形状放射状层状层次或中心放射状核心含色素较多无核心外层呈层状成分胆固醇占80%以上以胆色素为主胆固醉混合胆红素X线多不显影不显影多显影分布大多数在胆囊中多数在胆管中分布在胆囊及胆管中胆石形成的机制：胆固醇结石的形成胆汁
6、的成分和理化性质发生改变，导致胆汁中胆固醇过饱和而沉淀析出结晶，形成结石。:胆红素结石的形成。当胆道感染时，大肠杆菌B-葡萄糖醛酸酶结合胆红素非结合胆红素胆红素结石（水溶性）（与钙结合）（胆红素钙）、胆囊结石（gallstones）多为胆固醇结石。（一）流行病学特点三多：常见多发（5.6%）中年居多（40岁f）女性多见（二）结石特点：胆固醇性结石单发或多发X线平片上多不显影（三）结石成因:胆固醇过饱和胆固醇成核过程异常胆囊功能异常二.临床表现：1多无症状。2.症状的表现与结石大小、部位、是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关.3.有症状的胆囊结石表现：上腹不适，多在进油腻食物后.胆绞痛(BiIia
7、ryColic)：结石嵌顿在胆囊颈部。上腹绞痛，向背部放射。伴明显胃肠症状。4.Mirizzi综合征。较大的胆囊结石持续嵌顿和压迫胆囊颈部或壶腹部，引起肝总狭窄或胆囊胆管痿。表现：反复的胆囊炎及胆管炎、梗阻性黄疸。5.白胆汁。6其它继发症：继发胆管结石。结石由胆囊管进入胆总管内。A胆源性胰腺炎。结石嵌顿在壶腹部。胆囊癌变。A胆囊十二指肠内痿。临床罕见。二.诊断胆囊结石的B超诊断正确诊断率96%以上。胆囊结石的CT诊断:1Cm的结石易漏诊。主要用于检查是否有增生性病变。三治疗1.原则：手术切除病变的胆囊。2.对于无症状的胆囊结石，-般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊，但有下列情况时，应及时
8、考虑手术治疗：口服胆囊造影胆囊不显影；结石宜径超过2-3Cm:合并糖尿病者在糖尿病己控制时；合并瓷化胆囊；3.胆道探查指征：L有黄疸者。2.术中见胆总管有结石、蛔虫、肿块.3.有胆总管扩张。4.术中抽出脓性胆汁或胆汁中有胆泥。4.手术方法。开腹胆囊切除(ChOleCySteCtOmy)腹腔镜胆囊切除(LaParOSCOPiCcholecystectomyLC)5.胆囊结石的非手术治疗中医排石。消炎利胆治疗。二胆管结石(CholedoChOIithiaSiS)一.分类：原发性；胆管内形成的，多为胆色素结石或混合性结石。继发性；胆囊排出，多为胆固醇结石二.肝外胆管结石(胆总管结石commonbil
9、eductstone-CBDS)1病理变化：肝外胆管结石病胆管梗阻继发感染梗阻并感染可引起肝细胞损害胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胰腺的急性、慢性炎症，称胆源性胰腺炎。2,症状无感染时无症状合并感染时有CharCot三联征(CharCOtstriad)；腹痛；寒战发热；黄疸；多在腹痛4872小时后。遂渐加重。3,体征右上腹局限性腹膜。可触及肿大的胆囊。MUrPhy征(+)。肝区叩痛。4.实验室检查WBC及血胆红素升高。5.影像学检查B超能有效诊断，可用于一线诊断方法。进一步检查包括CT、MRkERCP等。6.诊断与鉴别诊断肾绞痛肠绞痛壶腹癌和胰头癌举例：7.治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗为主。
10、手术治疗的原则是：术中尽可能取尽结石;解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后保持胆汁引流通畅.预防胆石再发。手术方式：(1)胆总管切开取石加T管引流术(2)胆肠吻合术(3)Oddi括约肌成形术(4)经内镜下括约肌切开取石术ERCP内镜治疗：适应症：肝外胆管结石及部分肝内结石禁忌症：出血倾向。己行胆肠R-Y吻合术后。憩室内乳头。十二指肠狭窄，内镜不能通过者。胆总管切开取石+T管引流术(常规开腹手术或腹腔镜下)三.肝内胆管结石1.病因病理肝内胆管结石病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内服管结石常合并肝外胆管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有:肝内胆管狭窄a.左叶多见。
11、b.多为胆红素结石。胆管炎易出现恶变，肝胆管癌2.临床表现合并肝外胆管结石时，其临床表现与肝外胆管结石相似。末合并肝外胆管结石者,可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适。易引起胆源性肝脓肿。晚期可致胆汁性肝硬化。合并胆管癌表现。3.诊断B超；可作常规检查。进一步可行CT、MR4.治疗肝内胆管结石的治疗宜采用以手术方法为主的综合治疗。1.手术治疗(1)高位胆管切开及取石(2)胆肠内引流(3)去除肝内感染性病灶2.中西结合治疗3.残石的处理手术原则：尽可能取净结石。解除狭窄、梗阻。：去除肝内感染灶。有效、通畅的胆道引流。手术方法肝叶切开取石、肝叶切除、胆肠吻合、术中、术后胆道镜取石术。第五节胆道感
12、染(ChOlangitiS)部位；分为胆囊炎、胆管炎。病程；急性、慢性。一、急性胆囊炎(acutecholecystitis)结石性、非结石性一,急性结石性胆囊炎病因：1.胆囊管梗阻。*80%结石*胆囊管狭窄、扭转和胆道蛔虫等。2.继发细菌感染。通过胆道逆行。件经血循环或淋巴，以大肠杆菌多见。二.病理：急性单纯性胆囊炎:+炎症在粘膜层。急性化脓性胆囊炎；幸胆囊全层化脓性改变。急性坏疸性胆囊炎；:出现缺血坏疸。三.急性胆囊炎的结局转为慢性。引发胆管炎或胰腺炎。穿破十二指肠等周围器官形成内痿。四.临床表现：突发性上腹痛。饱餐、油腻食物后、或夜间发作。右肩放射痛。伴消化道症状。重时有中毒症状。轻度黄
13、疸。五.体征：:右上腹腹膜刺激征，若穿孔，则弥漫性腹膜炎：MUrPhy征阳性。：肿大的胆囊。六.实验室检查：WBC升高，肝功受损。七.影像学检查：*8超及5、MRI、ERCP等。八.治疗1.非手术治疗；：液、化、空、气、减、半。2.手术治疗早期手术观点：:一经诊断，应在纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，了解心肺、肝、肾功能后即可手术。原因:4约13%保守无效，13%炎症消退时腹痛再发。早期手术可减少胆囊坏死、穿孔等严重并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。主张待炎症控制6周后择期手术。原因：急诊手术时炎症水肿严重，出现严重并发症及死亡率高(3%)0手术治疗适应症。发病在4872小时以内;经非手术治疗
14、无效且病情恶化者；0有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎等并发症。对于才老年人，由于其反应差，经非手术治疗效果不好，应考虑胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌症，应早期手术。方法：:胆囊切除或胆囊造痿术二.非结石性胆囊炎病因尚不十分清楚。可能为多种因素所致病理与急性结石性胆囊炎相同但胆囊坏死和穿孔的发生率较高。非结石性胆囊炎常见因素一些严重创伤、大手术胆囊收缩功能降低胆汁於积刺激胆囊粘膜非结石性胆囊炎（临床举例：1TP并发急性出血坏死性胆囊炎）临床表现与诊断多数学者认为，本病一经诊断，应及早手术治疗，根据病人情况选用胆囊切除或胆囊造口术。对病情严重难以耐受手术的病人可采用经皮胆褒穿刺造口引流手术。对于病情较轻者，可在严密观察下施行积极的非手术治疗，一旦病情恶化，及时改行手术治疗。三.慢性胆囊炎9chron
