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1、NOXX年度医疗质量与安全管理及持续改进记录（医疗质量与安全管理具体措施）市人民医院科室:医疗质量与安全管理及持续改进要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控成员。2、每年度各科室要根据质控科质量管理要求，结合本科室质量薄弱环节制订本科医疗质量与安全持续改进计划及医疗质量控制指标。3、科室根据医院的质控科每季重点内容，制订每月医疗质量与安全控制重点内容。4、各科室每月对本科室医疗质量与安全控制自查一次，并填写在医疗质量与安全管理与持续改进记录表上（见附表1）,根据存在问题制订整改措施、效果评价，由科室主任审阅后签字负责。5、每月质控科对各科室进行医疗质量检查，
2、并将医疗质量与安全控制内容及存在问题结果在消息网上进行公示，要求各科质控成员下载打印“医疗质量与安全控制内容及存在问题汇总表，针对本科室存在问题在二周内督促相关人员，对存在问题进行改进,改进后记录在医疗质量与安全管理持续改进记录表上（见附表2）。6、每季行政查房后，各科室针对医疗质量与安全控制存在问题，二周内要进行持续改进并记录在“医疗质量与安全管理持续改进记录表”上（见附表2）。同时把“医疗质量与安全管理持续改进记录表通过OA发回质控科-麦瑞芳收7、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结（见附表3）。8、科室建立：“医疗质量与安全管理持续改进记录蓝色文件夹,本表格以纸质形式保存，以
3、备检查。（每季必查，与绩效挂钩）医疗质量与安全管理资料（质控科下发医疗质量控制标准、制度、医疗质量指标、通知等）蓝色文件夹。（请列目录放置管理）医疗质量控制科20XX-1-5各科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科室医疗质量与安全管理小组成员：组长:质控成员:科室医疗质量与安全管理小组职责：科室医疗质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理，制定科室医疗质量与安全管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量与安全进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。各科室具体职责分工:组长（科主任）：对科室的医疗质量安全负总责。质控成员（质控医师、质控护士）
4、：制定科室质量与安全管理工作计划和工作制度，并组织实施和落实，完善各项工作记录；对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析；督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查（兼病历质控）、考核、资料整理等,并召开会议，提出整改措施，实现持续质量改进。医疗质量控制科20XX年年度医疗质量与安全持续改进计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.组织学习12项核心制度（质控科日常检查表格中有）：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、危重患者抢救、报告制度、会诊制度、交接班制度、手术分级管理制度、请示准入报告制度、临床用血制度、病历书写
5、制度，重点是前8项。要求做到人人知晓，以备抽查提问，2.加强医疗质量与安全关键环节的管理。3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4.完善医疗记录本，重点是疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、交接班记录本，注意记录及时、规范。5.加强全员培训，医务人员基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写1.组织全体医务人员学习和领会一一广东省病历书写与管理规范,讲解住院病历质量检查评分表。2.重视病历书写中的及时性、准确性、完整性。3.体检的全面性和准确性。4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
6、5.日常病程记录的及时性、准确性、完整性（包括三级医师查房制度、疑难危重病人（疑难、死亡、术前）的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录等）O6治疗知情同意书的规范性（特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费V特殊药品和器械知情同意谈话记录等）。7.治疗的合理性（特别抗菌素运用、处方（包括精神、麻醉处方的合格率等）。8.归档病历是否及时上交，项目是否完整。（三）医疗质量指标：（详见医疗质量标准）（四）阳光用药（详见阳光用药验收标准）二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监
7、督。2.科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量与安全管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量与安全管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4.每月组织进行三基
8、”培训，每季度组织技能操作考核。5.加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6.提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习1次，疑难病例讨论1-2次。7、认真领会阳光用药各项管理要求，特别是卫生部一抗菌素应用临床管理办法并贯彻落实。医疗质量控制科20XX-1-520XX年每季医疗质量与安全控制重点第一季度质控检查重点一、病历质控重点：1新病案首页填写规范性、完整性。2转科病历书写质量检查。3.电子病历录
9、入错误专项检查：病历记录应客观、真实，前后一致二、医疗制度质控重点：1.请示准入报告制度。2.手术安全核查制度。3.临床输血质量控制制度。三、门诊处方质控重点：1.正确、完整录入临床诊断，处方用药要与诊断相一致。2.临床用药规范性检查：口服抗菌药物不能超过7天，口服非抗菌药物不能超过30天医疗质量控制科20XX-1-5医疗质量与安全管理检查记录表（科室自查专用）检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价质控员签字年月日科主任签字匿疗质置与安全管理抄续改进记录表科立：查出日4R：存在问题项目整改情况运行病历出院病历电子病历专项检查医疗核心制度改进成效：质控员（分管主任）签名：年月日改进成效评估：（下次查房评估反馈）质控科签名：年月日备注：1、要求各临床科室在科室建立一个“医疗质量控制持续改进”蓝色文件夹，本表格以纸质形式保存，以备检查。2、各科室认真落实医疗质量控制科质控存在问题并填写该表格，在查房后二周内以OA的形式发送至质控科-麦瑞芳。医疗质量与安全管理情况年度总结表科室小组成员检查时间填表时间年度主要检查内容年度医疗质量控制、检查反馈措施及效果年度总结质控员签字年月日科主任签字年月日
