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1、XX大学XX医学院教案课程名称外科学部（系）临床部教研室外科教研室教师姓名XX职称主任医师、教授授课对象-授课时间XX大学XX医学院说明一、教案基本内容1、首页：包括教师姓名、课程名称、学时、授课题目、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、复习思考题与作业题、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据，以一个教学单元为基本单位填写。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点
2、。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。6、如因篇幅原因需对表格进行调整，应当以“整页设计为原则。三、教材及主要参考书（请写出）黄家驷外科学钱礼腹部外科学腹部外科手术新技巧四、教研室（科室）主任意见符合大纲要求，书写规范。教研室（科室）主任签名：王志刚2015年11月02日教师姓名XX课程名称外科学学时N_学时授课题目急性胰腺炎授课时间XX年IL月坦月，第竺_周主要内容：急性胰腺炎的临床表现、诊断及治疗原则目的与要求：1、熟悉急性胰腺炎的病因及急性胰腺炎的发病机理。2,掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断及治疗原则。重点与难点：1、急性胰腺炎的诊断及手术时机、个体化治疗原则
3、。2,胰腺炎的诊断及手术方式的选择.媒体与教具：多媒体课件、教材、讲稿教案。（首页）教学内容与方法时间分配急性胰腺炎一、病因胆汁和胰液返流D梗阻：胆道一结石、炎症，胰管一结石、肿瘤、畸形。2）酒精中毒：Oddi氏括约肌痉挛3）暴饮暴食：胰液过量分泌4）外伤手术：胰管损伤IOmiri二、分类（水肿、出血、坏死）1）水肿性AP：局部或弥漫腺泡质水肿；炎性细胞浸润:轻度出血及局灶坏死：2）出血性坏死性AP胰腺出血坏死；色黑：组织结构破坏；血性腹水或渗液：网膜、肠系膜及后腹膜脂肪坏死和皂化:易并发休克：腹腔化脓感染；MSOF5假性胰腺囊肿：三、临床表现5mi1）病状腹痛:骤发、剧烈、绞痛（colick
4、y）持续、逐步加重、部位视病变范围而定.恶心、呕吐：吐后不缓解。2）体征腹膜刺激症与炎症类型有关。腹胀肠麻痹。3）其他胆源性胰腺炎可出现黄疸严重时休克（暴发性AP）两侧腹瘀斑（ecchymoses）Grey-TurnerSS脐周瘀斑Cullen,SS消化道出血及抽搐四、诊断25min1）临床表现水肿性：腹痛、腹膜炎等，预后良好。出血坏死性：高热、黄疸、神志异常，死亡率高。2）辅助检查IOmin胰前测定血淀粉防（Amylase）3-12h128u（温氏）300u（索氏）尿淀粉前12-24ht256u（温氏）500u（索氏）血脂肪酶24hT1.5u（康氏）腹腔穿刺：血性液体、含淀粉酶B超：肿大、回
5、声不均、胰管扩张、腹水、肠管扩张。CT：肿大、密度不均、胰周脂肪消失、积液、边缘模糊腹部X线平片：胃结肠充气；横膈抬高；左侧胸腔积液；3）实验室检查：血糖1ImmOI/L、血钙2mmol/L、WBO16109/L、血气分析异常氧分压下降、代谢性酸中毒等=。五、鉴别诊断：1.胃十二指肠溃疡穿孔2.胆道结石与炎症3.肠梗阻4.急性胃肠炎IOmin六、治疗1.非手术治疗20min禁食胃肠减压：减少分泌及腹胀补液及休克防治：抗生素：抗胰腺疗法抑肽B1O万Ui.vdripBid.（抑制胰蛋白酶）醋陛磺胺O.25-0.5Bid-tid（抑制分泌）5FU250mgiv,dripqd,3-7d生长抑素（San
6、dOStatin）解痉止痛2.手术治疗坏死组织切除、规则胰腺切除；灌洗引流：胆源性AP的处理；T管引流、胃造口、以及营养支持采取扃发式、互动式教学，充分利用多媒体教学课件，并结合临床病例进行讲解。（续页）课堂设问：1、急性胰腺炎主要是手术治疗吗?课后复习思考题及作业题：1、急性胰腺炎的分型。2、急性胰腺炎的个体化治疗3、胆源性胰腺炎的手术时机。4、急性重症胰腺炎的后期并发症。教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）:急性胰腺炎ACUtepancreatitis引起急性胰腺炎的原因很多，但是，一旦发生急性胰腺炎症，其临床过程类似，只有严重程度不同，并无病因上的特异性，所以，临床上常把各种原
7、因引起的急性胰腺炎作为一个单一的疾病来看待.一、病因学：急性腺胰炎发病机理的学说很多，尚无单一的学说能够解释各种情况下的急性胰腺炎。1、共同通道学说：此学说认为，胆胰管汇合部以下梗阻时，胆汁道流到胰管内引起胰腺消化和急性炎症。临床上50%左右的急性胰腺炎伴有胆石症或胆道蛔虫等。由胆道疾病引起的急性胰腺炎叫做胆源性胰腺炎。所以，胆道疾病是急性胰腺炎的最常见原因。2、梗阻一消化学说：单纯的胰管梗阻，并不一定引起急性胰腺炎，但如果胰管梗阻再加上刺激胰外分泌增加时，则可能诱发急性胰腺炎。梗阻的因素可以是结石、蛔虫、狭窄、肿瘤等，刺激胰液外分泌增加的因素，可能是多样的，如酒精、暴食、药物等。3、血管因素
8、：在动物实验中向胰腺动脉内注入微球，毫无例外地导致急性胰腺炎。重症胰腺炎时，胰腺的出血坏死、血管栓塞等改变，可能有血管性因素在起作用。二、发病机理及病理：引起急性胰腺炎的病因不同，但其病理演变过程是相同的。急性胰腺炎的局部及全身性病理改变均来源于胰酶的外溢和酶原的被激活。胰酶被激活中最关键的一环是胰蛋白酶原被激活成为胰蛋白酶。通过胰蛋白酶的作用，便可以将胰液中的全部蛋白分解酶原激活。胰液广泛侵袭腹膜后和腹膜腔，多种酶的复杂作用引起胰腺和胰周组织的广泛坏死。存积在腹膜腔内大量的消化酶，激肽等血管活性物质，被吸收进入血液循环，引起全身性改变。胰蛋白酶原二Z胰亨白%磷脂酶厂q/激辱活4/激活卵磷脂一
9、溶血性弹酶胶原酶脂肪酶卵璘脂III血管壁损害胶原f中性脂肪溶解分解I实质细胞坏死血液渗I脂肪酸出组织炎症迅+廿油间隙速扩散与钙结合钙化斑引起胰腺出血和坏死急性胰腺炎一般分为两种类型：1、急性水肿型胰腺炎：也叫轻型或单纯性胰腺炎。胰腺呈弥漫性或局限性水肿，胰腺体积增大、变硬，表面充血，也可有轻度出血或局灶性坏死。2、急性出血坏死型胰腺炎：又叫重型胰腺炎。胰腺体积增大，发硬，明显充血，水肿以及散在的出血及大片坏死。腹腔内有大量的血性渗液或具有恶臭的混浊液体。三、临床表现：急性胰腺炎有多样的临床表现，轻型者属自限性疾病，病情多在35日内缓解，重型者病情多样化，并发症率高，病死率也高。1、腹痛：多表现
10、为突然发作的上腹部疼痛，疼痛剧烈而持续，常放射到腰背部及左肩部。疼痛的严重程度不一定与病变的严重程度一致，一般的止疼剂不能缓解。2、恶心呕吐：发生率在90%以上。呕吐常较频繁，以呕吐不能使腹痛缓解为其特点。3、腹胀：由反射性肠麻痹或整个胃肠道充气所致，肠鸣音明显减弱。4、腹膜炎体征：上腹部以致整个腹部均有压痛及反跳痛，并有腹肌紧张，有时体征以左上腹更明显。5、出血征象：为血管壁损害或发生DIC所致。可出现皮肤瘀点、瘀斑，在脐周呈兰色改变叫CUUen征(卡伦征)。在两侧或左腰部出现兰棕色不规则瘀斑叫Gray-TUrner征。四、诊断(一)辅助诊断急性胰腺炎的诊断除根据病史及体征外，辅助检查有重要
11、的诊断价值。1、胰酶测定：血尿淀粉酶增高是诊断胰腺炎的重要依据之一。血淀粉酶多在发病后312小时后升高,2448小时达高峰，25天后恢复正常.血淀粉酶128温氏单位或大于300索氏单位，提示本病，尿淀粉酶升高稍迟出现而持续时间较长，如256温氏单位或500索氏单位提示本病。淀粉酶的高低与病变的轻重程度不一定成比例，严重的坏死性胰腺炎由于胰腺泡的破坏，淀粉酶的生成大为减少，血尿淀粉酶反而不增高。血尿淀粉酶持续升高，提示有并发症发生的可能。血清脂肪酶在发病后24小时增高，可持续510天。正常值为0.5康氏单位。2、电解质测定血钙降到L5mmol/L以下，提示病情严重。3、X-ray腹部平片常见局限
12、性肠麻痹，如十二指肠积气扩张，横结肠扩张横载中断，降结肠瘪陷,所谓横结肠阻断征。4、CTCT因不受内脏充气的影响，成为确诊急性胰腺炎，区别水肿型和坏死型膜腺炎以及判明胰腺内外病变范围的最Iif价值的诊断措施。5、B超主要能够发现胰腺肿大及网膜囊积液等改变。（二）预后判断水肿型胰腺炎是一种自限性疾病，并发症率和死亡率均较低，经过保守治疗，病情多在35日内缓解；但重症胰腺炎的并发症率和死亡率目前仍然较高，所以，对一些重症胰腺炎病人，根据其危险因素，预先估计病情的发展和采取必要的措施，有较大的临床重要性。重症急性胰腺炎的预后常与病人的年龄，重要器官功能紊乱程度，胰腺及胰外侵犯的范围有重要关系。五、治
13、疗急性胰腺炎的治疗，原则上是以保守治疗为主，手术治疗只是用于处理急性坏死性胰腺炎过程中出现的并发症，最主要的并发症是胰腺内外的坏死组织并发感染。（一）非手术治疗1、禁食：食物的刺激会使胰液分泌增加，从而加重胰腺病变的发展，因此，禁食是使胰腺处于“休息状态”的基本措施。一般禁食期为三周左右。2、胃肠减压：抽出胃酸，从而减少胰泌素和胆囊收缩素的分泌，使胰腺分泌功能处于禁止状态，并治疗胰腺炎引起的严重胃潴留及腹胀。3,解痉、镇痛。4,防治休克，维持水电解质平衡：急性胰腺炎早期即可发生大量体液丢失，要及时纠正，己发生休克者要积极抗休克治疗。5、支持疗法：病人禁食期间，应进行营养支持疗法，对重症急性胰腺
14、炎最好进行完全胃肠外营养(TPN)。TPN既补充了机体的消耗，又可使胰腺的外分泌处于休息”状态。6、抗生素的应用：抗生素用以控制胆道炎症和预防继发感染。一般以G-菌感染为主，早期宜选用广谱或针对G-菌的抗生素，后期应根据细菌培养及药敏结果选用抗生素。7、抗胰酶治疗：抑肽酶，生长抑素，丹参等有改善胰腺血液循环，H2受体阻滞剂有抑制胰液分泌的作用，均可选用。(二)手术治疗1、手术指征及手术时机：对有明显感染或有并发症者宜早期手术(一周以内)。相反,对无明显感染又无并发症者，宜晚期手术(一周以后)。2、手术方式：(1)灌洗引流术：灌洗引流术能使有毒性或酶性液体得到稀释，并加以排除。适用于胰周脂肪或胰腺包膜坏死，胰腺被膜下出血以及晚期胰腺脓肿。(2)坏死组织清除术是针对胰腺实质坏死的一种手术方法。通过括匙、刀柄等挖除胰内的坏死组织，对胰外的坏死组织也要同时清除。(3)规则性胰腺切除术包括左半胰腺切除、胰腺次全切除和全胰切除术。主要用于胰腺的实质性坏死，病变深在而较为集中的严重坏死性胰腺炎病例。(4)其它附加手术胆总管探查、T管引流术：主要用于胆源性胰腺炎病例。第页总页
