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1、颅脑损伤护理教学查房查房内容：颅脑损伤患者病情监测与安全防范查房形式：三级查房查房地点：ICU病房参加人员：护士长、责任护士1人，护师7人、护士10人、实习护士4人护士长：颅脑损伤多见于交通、工矿等事故，跌倒、坠落伤以及各种锐器、钝器对头部的伤害，占全身损伤的15%20%,仅次于四肢伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致残率及死伤率均居首位。颅脑损伤根据脑组织是否与外界相通分为开放性脑损伤和闭合性脑损伤；根据损伤机制及病理改变又可分为原发性损伤与继发性病变。原发性损伤指伤后一段时间内逐渐出现症状，且呈进行性加剧，如脑水肿、颅内出血等，可导致颅内压增高。今天，我们组织一次关于车祸导致的重型颅脑
2、损伤病例的教学查房，分析并讨论重症颅脑损伤后入住我科以及手术后入我科患者的病情监护要点及安全防范。首先请责任护士小刘汇报病情。责任护士小刘：16床，孙先生，32岁，2009年3月1日因“车祸外伤后意识障碍2h收入我院急诊。患者入院时处于昏迷状态，大小便失禁，生命体征极度不平稳。头颅CT示：脑干损伤，蛛网膜下腔出血，多发脑挫裂伤，多发颅骨骨折。为加强生命体征监测和进一步治疗，于当日17:40以“重型颅脑损伤”收入我科，入科时患者处于昏迷状态，刺痛睁眼，无言语反应，刺痛肢体异常伸直反应，双侧瞳孔等大、等圆，大小约为2.5mm,对光反应好。入科后5h左右患者突然出现抽搐，瞳孔缩小，心率降至56/mi
3、n,呼吸12min,立即增加脱水治疗力度，情况无明显好转，随之出现剧烈喷射性呕吐。考虑颅内血肿的可能，紧急在全身麻醉下行颅内血肿探查。术后返回我科继续监护，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，带回胄管、尿管、脑室引流管。患者目前为术后第3天，神志在丙泊酚镇静下处于Bf胧状态，仍以呼吸机辅助呼吸，痰多，白色黏稠，镇静评分为3分,SpO297%以上。患者现体温39.040.tTC,心率6076min,血压14.716.77.38.3kPa(1101255562mmHg),呼吸1218min,留置管道为经口便失禁。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等。还有一种无动性缄默症的患者对外界刺激无
4、意识反应，四肢不能活动，可有无目的地睁眼或眼球运动，有时能注视周围的人。大小便失禁、肌肉松弛、无锥体束征、伴有自主神经功能紊乱，是脑干上部或丘脑的网状激活系统及前额叶边缘系统损害所致。实习同学小丁：老师，在ICU内我们见到很多患者表现为澹妄，请问澹妄属于哪一种意识障碍？孙护士：澹妄是较严重的意识模糊，是一种特殊的以兴奋为主要表现的意识障碍。其特征是认知、情感、注意、觉醒与自我感知等功能出现波动性紊乱，可以急性发病，事先并无智能障碍或者可在慢性智能障碍的基础上附加发生。此时患者觉醒水平降低，意识混沌，并且不能集中注意力，对来自环境的各种信息无法作出正确的感知和分析，获取并记住新的信息也必然会有困
5、难；对一些事实易作出错误的判断或产生错觉，结果使他无法进行逻辑推理，处理信号性资料发生困难，使患者变得焦急并激动或表现出退缩行为，可以出现偏执或妄想的倾向。澹妄可以发生在大脑正常的患者身上，但更为常见的是出现在原先已有脑部疾病基础的患者中。在颅脑外伤患者中常见于蛛网膜下腔出血，硬膜下血肿，此时颅脑内的结构性病变都可被CT或MRl查出。护士长:这位患者入院时就处于昏迷状态,经积极处理,朝着好转方向发展，我想问的问题是，在病情观察中，病人由昏迷后意识转为清醒，是不是可以说明该患者颅脑损伤程度较轻?小赵你说呢？赵护士：不能就简单的这么理解，在临床工作中对于因颅脑损伤出现短暂昏迷后又清醒的患者，尤其应
6、重视在中间清醒期对患者的监护，有许多患者头部外伤刚送至急诊时是清醒的，可是几小时后却陷入昏迷且有生命危险，对于此类患者应密切留院观察24h或更长时间，注意有无颅内继发出血的征象。实习护士小田：老师，前面讲意识是反映患者脑功能的指标之一，但是为什么对于意识转为清醒后的患者还要严格防范颅内出血呢？肖护师：在回答问题前，我想先给大家解释一下人体头颅的构造。人体的颅腔是一个封闭腔，头颅由外而内可分为头皮、颅骨、硬脑膜、蛛网膜和脑实质。颅骨外是头皮，颅骨内紧贴着一层硬脑膜，其内包裹着大脑组织。颅脑受伤后,大脑受到较大的震动，脑功能发生短暂的障碍，病人此时会出现短时间的意识障碍，如果没有脑组织损伤，病人会
7、很快清醒，这就是人们常说的脑震荡”。介于颅骨和硬脑膜之间有一些动脉，这些动脉有时会因头部外伤而破裂出血。随着时间的推移，就会形成介于颅骨和硬脑膜之间的血肿，称之为硬脑膜上血肿。由于硬脑膜上血肿形成初期患者的脑实质并未受伤，因此患者是清醒的，但如果硬脑膜上血肿持续变大进而压迫脑实质就会引起脑压升高，患者就会躁动不安，甚至昏迷。患者清醒时间的长短，取决于破裂血管的大小和出血速度的快慢，短者数分钟，长者数小时。随着出血的增多，脑组织受压程度就会不断加重，患者昏迷越来越深，同时还会出现脉搏减慢、血压升高、受伤侧瞳孔散大等颅压升高和脑疝形成的症状和体征，这时如得不到及时诊断和手术清除血肿止血，就会危及病
8、人生命。因此，头部外伤的患者，尤其是有伤后短暂昏迷者，无论有无头皮裂伤，一般都应密切观察24h或更长一点时间，以便及时发现“硬脑膜外血肿”的迹象，以便行早期诊断和及时手术，以抢救患者的生命。护士长：患者孙先生就是在监护过程中发现有颅内血肿的可能，紧急开颅行血肿清除。病情的观察通常需要一个统一的标准来衡量，对意识障碍患者神志的观察国际上比较通用的标准是格拉斯哥分级标准来评定伤情。请问格拉斯哥评分具体内容是什么？钱护士：格拉斯哥评分是采用睁眼、语言、肢体运动的不同反应程度，对意识障碍患者进行评分。护士长：能不能具体说一下如何评分。钱护士：好，睁眼运动评分满分为4分。能自发睁眼为4分，能按语言吩咐睁
9、眼为3分，疼痛刺激睁眼为2分，无睁眼为1分。语言反应评分满分为5分。能正常交谈为5分，言语错乱为4分，只能说出单词或说出不适当的单词为3分，只能发音为2分，无发音为1分。运动反射评分满分为6分。按吩咐动作为6分，对疼痛刺激定位反应为5分，对疼痛刺激有屈曲反应为4分，有异常屈曲（去皮质状态）为3分，异常伸展（去脑状态）为2分，无反应为1分。将3类得分相加，即得到格拉斯哥评分。最低3分，最高15分。总分越低，表示意识障碍越重，总分大于8分表明昏迷。护士长：患者孙先生入院时的格拉斯哥评分分值为多少?责任护士小刘：孙先生入我科时刺痛睁眼,睁眼运动分值为2分；神志不清，无言语反应，语言反应分值为1分；刺
10、痛肢体异常伸直反应，运动反应分值为2分。因此总分为5分。护士长：格拉斯哥评分是目前国际上通用的评价患者意识和判断预后的方法,其分值的大小代表了颅脑损伤的严重程度。但是在进行格拉斯哥评分时，要注意的是计分所反映的是患者实际情况，而不是我们认为患者应该是什么情况。在评分的时候应快速检查同时记录结果，如部分项目未评定，应在表格中具体说明。要注意评判时以最好反应来计算分值。注意运动评分左侧、右侧可能不同，以较高的分值进行评分，此外格拉斯哥评分法没有包括瞳孔大小、对光反应、眼球运动及其他脑干反应，也没有生命体征的观察及对感觉成分的检查，而这些对中枢神经功能有重要的意义。我们已经知晓瞳孔的观察对于颅脑损伤
11、患者有着重要的意义，那么在临床中如何监测瞳孔?正常瞳孔大小是多少？马护士：瞳孔观察主要包括双侧瞳孔大小、形状、直接及间接对光反应等。正常成人瞳孔等大等圆，直径为25mm,新生儿瞳孔比成人小，青春期瞳孔最大，以后随着年龄增大而逐渐缩小。护士长：有哪些因素可使瞳孔发生变化？孙护士：老年人和脑动脉硬化的患者瞳孔相对变小。如果动眼神经损伤，可发生单侧瞳孔散大，直接和间接对光反应均消失，同时合并相应眼肌麻痹、上睑下垂、眼球外斜，但是患者意识清楚。当发生小脑幕切迹疝时，早期瞳孔暂时缩小，对光反应迟钝，继而瞳孔散大，对光反应消失；晚期患者双侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，重者昏迷，伴有对侧肢体瘫痪。值得注意
12、的是早期瞳孔缩小期较为短暂，常被疏漏。挑护士：视神经或视网膜损伤时，表现为患侧瞳孔散大并固定。瞳孔大小是由CgTi节段发出的支配眼的交感神经所支配，其中任何一处受损或交感神经受抑制，同侧瞳孔缩小；相反此节段交感神经持续受刺激，则出现瞳孔散大，如使用阿托品、麻黄碱等。针尖样瞳孔是脑桥损伤的典型表现，因为两侧交感神经在脑干的下行通路被阻断，而副交感神经纤维仍起作用，瞳孔对光反应仍可保留，故瞳孔缩小；蛛网膜下腔出血，血液直接刺激双侧动眼神经致双眼缩瞳肌收缩，可引起瞳孔缩小。该患者出现双侧瞳孔缩小，考虑是颅内血肿造成颅内高压的早期表现。柳护士：双侧瞳孔时大时小，主要是中脑及其附近脑组织损伤或出血，使交
13、感神经纤维和顶盖区副交感神经纤维受到激惹，瞳孔变化不定，时大时小或两侧不等大。此外，某些中枢药物，如吗啡、哌替咤、冬眠合剂等亦可引起瞳孔缩小。护士长：除了意识和瞳孔，对于入住ICU的颅脑损伤患者，我们都进行持续心电监护，而呼吸和循环功能的监测是两大重要内容，小施，在你当班期间，你是如何进行呼吸方面的监测?又是如何进行评估判断？施护师：呼吸功能监测的主要内容包括呼吸频率、节律、类型、呼吸幅度、潮气量、血气分析，同时还应密切观察患者的皮肤、口唇、指端有无苍白、发细等。对于颅脑损伤的患者呼吸过快，若超过30min,常提示脑缺氧及颅内压增高；若呼吸频率少于10/min,常提示脑疝，呼吸中枢直接遭受损害
14、。窒息性呼吸主要见于重危患者，脑干及其周围病变术后，致脑干呼吸中枢继发性损害。潮式呼吸多见于弥漫性呼吸功能障碍。快而深的呼吸称为中枢神经源性换气过度,是脑干上部缺血的早期表现。不规则呼吸，如长吸气性或抽泣样呼吸，提示脑干下部功能障碍，预示病情危重。护士长：循环功能的监测也是神经外科患者的重要监护内容，在各位当班期间，你们又是如何实施监测与评估判断病情变化的？金护士：循环功能监护的内容包括心律、心率、血压、脉搏、中心静脉压等内容。神经外科危重患者由于中枢神经系统的损害，特别是病变位于胱月氐体、丘脑下部、脑干附近时，可发生复杂改变。颅内病变累及心血管运动中枢时，心率变化特点是突发性、无规律性，无明
15、显周围因素。心率快者可达200/min,慢者可至30/min,也可表现为忽快忽慢。马护士：神经外科患者血压同样复杂多变，可表现为血压过高或过低。血压升高常见原因有颅内压增高，当颅内压增高超过正常界限，使脑灌流量减少，反射性作用于心血管运动中枢，使血压升高以增加脑血流量。临床上主要以收缩压增高为主，脉压增大，是库欣综合征的早期表现之一。项护士：蛛网膜下腔出血以及部分脑外伤患者，常可以出现与脑血管痉挛有关的高血压。主要是由于脑血管痉挛后，脑组织缺血、缺氧，反射性引起血压升高。而有效循环血量不足，脑干功能严重受损，颅内病变累及脑干有关心血管运动中枢时可出现低血压。此外，颅内高压晚期的危重患者也可出现
16、血压下降。对于脉搏的监测，可以通过脉搏描记仪对脉搏波作定性定量观察，亦可通过触诊注意脉搏的频率、节律、强弱、血管壁弹性等了解外周循环情况。护士长：除了以上监测内容，是否还存在其他基本监测项目？王护师：还有体温监测，由于体温的调节中枢位于丘脑下部，颅脑损伤累及下丘脑时，则可出现中枢性高热。患者体温常高达41以上，四肢厥冷，躯干温暖，皮肤干燥，同时伴有意识障碍、瞳孔缩小、脉搏快速、呼吸急促等自主神经功能紊乱症状。护士长：请问何谓中枢性发热？李护师：中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常所产生的发热。一般认为体温调节中枢主要位于丘脑下部的前部和视前区，此处有两种温度敏感神经元，即热敏神经元和冷敏神经元，并以热敏神经元为主。这些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自皮肤及内脏感受器的信息。其他部位如丘脑下部的后部、延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经元，并向丘脑下
