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失能老年人上门健康服务申请表申请人姓名性别口男女照片（小2寸）联系电话年龄（岁）身份证号户籍地址县（市、区）乡镇（街道）行政村（社区）居住地址县（市、区）乡镇（街道）行政村（社区）婚姻状况口未婚已婚丧偶离婚子女情况（）男（）女（目前在世的，填写数字）居住情况与配偶居住与子女居住口与亲友居住独居口入住机构监护人姓名性别口男女与申请人关系联系电话年龄C岁）身份证号居住住址县（市、区）乡镇（街道）村（社区）评估结果2级（中度失能）3级（重度失能）4级（极重度失能）申请者知情同意本着自愿申请原则，接受失能老年人免费上门健康服务。本人已知晓本项目旨在尽力维持失能老年人机体功能状态、改善失能老年人生活质量而提供的老年健康管理与医养结合有关服务.失能老年人或监护人签名：年月日行政村（社区）初审意见同意不同意村（社区）签名（昔章）:年月日乡镇政府（街道办事处）意见同意不同意乡镇政府（街道办事处）签名（盖章）：年月日基层医疗卫生机构审核意见同意不同意基层医疗卫生机构基名（盖章）：年月日备注本表格全部审核完毕后需复印2份，原件由基层医疗卫生机构留档，1份交予申请人留存份交与县级卫生健康局备案.
