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1、妇科宫腔镜术后留置宫腔引流管非计划性拔的RCA分析一、确定主题和目标主题：妇科宫腔镜术后留置宫腔引流管非计划性拔根本原因分析目标：分析宫腔镜术后留置宫腔引流管非计划性拔根本原因，制定预防措施，防范同类事件的再次发生时间：2017-04-17二、组织团队组长：妇科护士长陈果组织：妇科全体成员进行小组讨论三、事件经过患者陈晓艳，38岁，因宫腔粘连于20173-11行宫腔镜粘连电切术。术后留置宫腔引流管1条。无液体引出。2017-04-12,6：00病人卧床时自感宫腔引流管滑出，值班护士检查后，发现宫腔引流管已脱出，引流管无液体引出，患者无腹痛、无阴道流血,立即报告马奔主任。早上8：00护士将事件报
2、告陈果护士长，启动不良事件报告程序。找出近端原因（鱼骨图分析）四、找出根本原因编号近端原因分析是否要因1患者舒适体位改变患者自诉术后下腹轻微不适感，经常变换体位否2宫腔内压增加球囊刺激子宫导致子宫收缩不可控3宫颈口较松弛患者为经产妇不可控4评估能力不足管道滑落风险评估单评分2分，符合实际情况否5护士未做好防脱管宣教术后未行留置宫腔引流管活动等指导是6引流管固定不牢患者用普通胶布固定，胶布已脱落是7插管深度过浅医生操作，无法判断具体深度不可控8科室对防脱管培训不足科室2016年有培训脱管知识，护士对脱管后处理流程，详见脱管处理流程；对宫腔镜的注意事项无培训是五、RCA分析管道滑脱一一防范措施六、
3、制定整改措施2017-04-17改进计划内容负责人完成时间1、组织全体护士进行讨论及RCA分析陈果2017-04-172、加强重点病人巡视，加强患者防脱管的安全意识陈果2017-04-173、改用强粘性胶布固定引流管陈果2017-04-174、完善管道护理制度，制定妇科常用管道防脱管指引，陈果加强护士对手术留置引流管患者防脱管意识2017-04-205、再次对全体护士进行防脱管相关知识再次培训及考陈果核，组织对宫腔镜的注意事项培训2017-04-176、测量改进措施的成效、终止计划和持续改进王博文2017-04-17起七、培训、考核对全体护士进行防脱管相关知识再次培训及考核。八、执行措施、检查效果自2017-04-17日起，科室未再出现引流管脱落事件；九、反馈效果妇科全体护士进行防脱管相关知识考核合格率100%,未再出现引流管脱落事件;十、持续改进在工作中将实施过程中发现的问题记录在持续改进记录本，持续改进。
