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1、餐饮服务企业（单位食堂）落实主体责任情况自查表企业名称：许可证号：地址：自查时间:检查项目序号检查内容检查结果备注L许可管理1.1食品经营许可证合法有效，经营场所、主体业态、经营项目等事项与食品经营许可证一致。口是口否2信息公示2.1是否在经营场所醒目位置公示食品经营许可证。口是口否2.2监督检查结果记录表公示的时间、位置等是否符合要求。口是否2.3是否在经营场所醒目位置公示量化等级标识。口是口否3.制度管理31是否建立从业人员健康管理、食品安全自查、进货查验记录、食品召回等食品安全管理制度。是否3.2是否制定食品安全事故处置方案。口是否4.人员管理4.1主要负责人是否知晓食品安全责任，是否设
2、有符合要求的食品安全管理人员=口是口否42从事接触直接入口食品工作的从业人员是否持有有效的健康证明。口是口否4.3是否开展从业人员食品安全培训并做好记录。口是口否4.4是否严格执行每日晨检制度，从业人员是否保持个人卫生。是否一I检查项目序号检查内容检查结果备注5.环境卫生5.1食品经营场所是否保持清洁、卫生。口是否5.2烹饪场所是否配置排风设备，定期清洁。口是口否5.3用水是否符合生活饮用水卫生标准。口是口否5.4卫生间是否保持清洁、卫生，定期清理。口是口否6.原料控制（含食品添加剂）6.1是否查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或其他合格证明，是否如实记录有关信息并保存相关凭证。口是口否6
3、.2原料外包装标识是否符合要求，是否按照外包装标识的条件和要求规范贮存，并定期检查，是否及时清理变质或者超过保质期的食品。口是口否6.3食品添加剂是否由专人负责保管、领用、登记，并有相关记录。口是口否6.4是否遵循不用或少用食品添加剂的原则，是否按照要求不使用防腐剂、稳定剂、乳化剂等食品添加剂。口是口否7.加工制作过程7.1食品原料、半成品与成品在盛放、贮存时是否相互分开。口是否7.2制作食品的设施设备及加工工具、容器等是否具有显著标识，按标识区分使用。是否7.3专间内是否由明确的专人进行操作，使用专用的加工工具。口是否7.4食品留样是否符合规范。是口否检查项目序号检查内容检查结果备注7,5中
4、央厨房、集体用餐配送单位配送食品的标识、储存、运输等是否符合要求。口是口否7.6有毒有害物质不得与食品-同贮存、运输。口是口否8.设施设备及维护8.1专间内是否配备专用的消毒（含空气消毒）、冷藏、冷冻、空调等设施，设施运转正常。口是口否8.2食品处理区配备是否运转正常的洗手消毒设施。口是口否83食品处理区是否配备带盖的餐厨废弃物存放容器。口是口否8.4食品加工、贮存、陈列等设施设备是否运转正常，并保持清洁。口是口否9.餐饮具清洗消毒9.1集中消毒餐具、饮具的采购是否符合要求。口是否9.2是否具有餐具、饮具的清洗、消毒、保洁设备设施，并运转正常。口是口否93餐具、饮具和盛放直接入口食品的容器用后是否洗净、消毒，炊具、用具用后洗净，保持清洁。口是口否自查结论（可另附页）整改措施（可另附页）自查人签名：年月日企业法人代表/质量安全授权人签名：年月日（章）附件2企业自查报告真实性承诺书郑重承诺如下：由本企业向食品药品监督管理部门提交的企业落实食品安全主体责任情况自查表和其他相关报告材料均真实、准确、有效。如有不实，本企业愿意承担由此产生的一切法律责任。企业法人代表/质量安全授权人签名：企业名称（盖章）年月日
