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1、冠心病护理教学查房查房内容：冠心病患者冠状动脉旁路移植术后康复指导查房形式：三级护理查房查房地点：病区参加人员：护士长、主管护师小高、护师小邵、责任护士小张、护士小黄、实习护士小楼、实习护士小朱护士长：王大爷，下午好，手术做得很好，恢复得也不错，快出院了吧？患者老王：对，医生通知我明天出院，谢谢你们的照顾啊！护士长：不用谢，这是我们应该做的。王大爷，您快出院了，今天我们将针对您现在的情况进行护理查房，目的是通过这次查房，对您手术后康复期提供一些指导，也巩固一下我们护士的专业知识。患者老王：那太好了.护士长：冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronaryathero-ScIeroticheartdi
2、sease),简称冠心病(是我科收治的主要疾病之一，是一种由冠状动脉器质性狭窄或阻塞，例如动脉粥样硬化或动力性血管痉挛，引起的心肌缺血缺氧或心肌坏死的心脏病,所以又称缺血性心脏病)。王大爷就因为患了冠心病来我科寻求诊治的，经过手术治疗，现处于康复阶段，明日即将出院。今天我们通过查房来学习一下冠心病的相关知识，同时为患者提供更多的康复指导。首先，我们请责任护士汇报一下患者的病史。责任护士小张：18床患者，王某，男性，66岁，患高血压病10余年，口服降压药控制血压。近2个月反复发作心前区绞痛，伴左肩部放射性疼痛，休息后能缓解，近1周症状加重，发作时间延长，来院就诊，门诊心电图提示S-T段、T波改变
3、，于20XX年7月18日收治入我科，测血压：15282mmHg,入院次日行冠脉造影术，检查提示前降支狭窄90%,左旋支狭窄85%,造影术中因冠状动脉狭窄程度高，无法行冠状动脉支架置入术，经充分术前准备后于20XX年7月22日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterygraftbridge),取左侧腿部大隐静脉行冠状动脉前降支及左旋支的旁路移植术。术后入ICU,病情平稳后转至病房，带人颈内静脉置管一根，术后第4天停止输液后拔除，现已术后第6天，生命体征平稳，血压波动在112130/6572mmHg,给予低盐低脂普食，每天45顿，每顿约12两主食；病区内活动，以散步慢走形式
4、为主,每天34次，每次30min左右，活动后无不适主诉；情绪稳定；睡眠时间每天可达78h；治疗上口服阿司匹林肠溶片IoOmg,每天1次；重酒石酸美托洛尔12。5mg,每天2次；贝那普利5mg,每天1次；辛伐他汀20mg,每晚1次；检验血常规、肝肾功能均正常，切口I类甲级愈合，拟明日出院。护士长：冠状动脉旁路移植术(Coronaryarterygraftbridge),是在手术中取病人自身的大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，在梗阻的冠状动脉上架接一条新的血管桥，桥的一端吻合在主动脉，另一端吻合在冠状动脉病变段的远端。这样主动脉的富含氧血可以通过“血管桥而到达心肌，迅速改变心肌的缺血缺氧状态。心
5、脏行搭桥手术后，由于冠心病的易患因素依然存在，移植的血管或冠状动脉其他部位的血管也易受这些易患因素的影响而发生再狭窄或再堵塞的可能，所以我们在患者手术后还要进行健康教育，最大限度地预防冠状动脉再狭窄的发生。我们这里讲到易患因素主要有哪些？护士小楼：动脉粥样硬化发生的原因至今仍不十分清楚，一般认为和脂质代谢障碍有密切关系。常见的易患因素有：一是年龄与性别，随着生活水平的提高，35岁以上的男性患者冠心病的发病率呈逐年增加的趋势；二是高血压；三是高脂血症；四是高血糖，这就是易患冠心病的三高因素。除此之外，吸烟、肥胖、遗传、饮酒、环境因素、久坐的生活方式等也是冠心病的易患因素。护士长：了解了冠心病的易
6、患因素，我们就可以对患者进行针对性的健康指导。健康教育内容包括很多，现在让我们结合患者的实际生活习惯，从饮食、运动、调节情绪、服药治疗、定期随访等方面展开讨论。首先我们从饮食方面来讲，应该注意些什么？责任护士小张：冠心病病人在选择食物时，总体来说饮食要注意以下几个方面：一是控制总热量，先控制脂肪与胆固醇摄入；其次蛋白质的质和量应适宜;然后采用复合糖类，控制单糖和双糖的摄人量。二是多吃蔬菜、水果。三是坚持少量多餐。四是避免过量和刺激性食物，宜选择清淡饮食。护士长：如何控制总热量？责任护士小张：我们可以通过控制体重来达到控制总热量的目的。摄入平衡饮食，一般按每千克标准体重摄入105125kcal,
7、来安排一日总热量的摄入。同时，平衡饮食即每日蛋白质、脂肪、糖类的摄入比例要协调，控制主食及脂肪的摄入过多也是控制热量过高的主要手段。护士长：刚才责任护士讲到控制总热量先控制脂肪与胆固醇摄入，为什么？主管护师小高：因为脂肪和胆固醇与血管硬化有密切关系，冠状动脉粥样硬化形成主要为胆固醇和甘油酸脂等沉着血管内膜下细胞间隙所致，内膜结缔组织增生，中层脂质浸润平滑肌纤维和弹性纤维断裂及黏蛋白积聚，动脉内膜形成溃疡、出血或局部形成血栓、钙质沉着，其管腔逐渐变窄引起心脏发生缺血性改变，同时高血脂会引起血液的黏稠、淤滞等多种现象，久之可使血管壁增厚，管腔变窄，血流不畅，导致严重后果。护士长：由于脂质代谢障碍引
8、起冠状动脉的病变，导致心肌缺血、缺氧后改变，临床病理变化有哪些？主管护师小高：心肌缺血对心脏和全身都可能带来许多不利影响。因为心脏自身不具储氧功能，心脏的氧供完全依赖心肌血供，所以一旦缺血，立刻会引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌细胞有氧代谢减弱，产能减少，使心脏活动时必需的能量供应不足，引起心绞痛、心律失常、心功能下降。同时，代谢的废物也不能被有效及时地清除，最终会影响心脏的收缩功能。心肌缺血还会损害舒张功能。收缩不良和舒张不良结合起来，易导致心室充盈压升高，引起肺充血，还可引起复杂的物质代谢紊乱和心肌电活动失常。护士长：对，脂质渗入到动脉壁才是冠状动脉粥样硬化发病的根本，所以从饮食控制来说，控
9、制脂肪与胆固醇摄入是重点，我们可以为患者做怎样的宣教？责任护士小张:控制脂肪摄入,使脂肪摄入总量占总热量的20%25%以下，其中动物脂肪不超过1/3为宜，胆固醇摄入量应控制在每日30Omg以下。对患者宣教重点放在食物选择方面，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。护士长：讲得太笼统了，可以具体点吗？责任护士小张：具体可从以下几类食物来选择：第一种属于可以随意进食的食物，例如各种谷类，尤其是粗粮，豆类制品，蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等，菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等，还有各种瓜类、水果及茶叶。第二种属
10、于适当进食的食物，包括瘦的猪肉、牛肉和去皮家禽肉，鱼类包括多数河鱼和海鱼，植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油，奶类包括去脂乳及其制品，还有每周23个鸡蛋，包括蛋清、全蛋。第三种是少食或忌食食物，动物脂肪如猪油、黄油、羊油、鸡油等，猪、牛、羊等肥肉,脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼籽，软体动物及贝壳类动物，还有糖、酒、烟、巧克力等。护士长：你是从食物种类的角度讲了如何控制脂肪的摄入，我们还可以从其他角度进行说明吗？责任护士小张：我们还可以从食物是否含饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸这块来对患者宣教。护士长：好，那你给我们说说吧。责任护士小张：膳食中饱和脂肪酸多存在于动物脂肪及乳脂中，这些食物也富
11、含胆固醇，故进食较多的饱和脂肪酸也必然进食较多的胆固醇。同时进食大量饱和脂肪酸后，使胆固醇合成增加，饱和脂肪存在于畜产品中，例如黄油、干酪、全脂奶、冰激淋、奶油和肥肉以及某些植物油（椰油、棕桐油和棕桐仁油）中。植物中富含饱和脂肪酸的有椰子油、棉籽油和可可油，应少食富含饱和脂肪酸食物。而不饱和脂肪酸可明显降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇水平，还可升高血清高密度脂蛋白。多数不饱和脂肪酸存在于印加果油、茶油、橄榄油、芥花籽油、红花籽油、葵花籽油、玉米油和大豆油中。护士长：从不同的角度思考问题很好，但基本没有脱离食物种类的选择，其实我们对于脂肪摄入的控制还可以从烹饪方法作为切入点对病人进行宣教。
12、护师办部：对的，我们可以告诉患者炒菜时，少放盐，少放油，同时少食油煎、油炸、爆炒、烧烤类食物，多食蒸、煮、炖、煨、余类食物，因为前者的烹饪方式用油多，后者少。选择富含不饱和脂肪酸的油品烹饪时，如橄榄油、茶油、玉米油等，加热油温不宜过高，因为不饱和脂肪酸的双键结构不稳定，温度过高能使双键转为稳定的单键结构，从而转为饱和脂肪酸。护士长：通过前面那么多控制热量的饮食方法，还只是控制了脂肪的摄入,那蛋白质的摄入呢?作为人体必需的三大供能物质之一，蛋白质是生命的物质基础，维持着人体的新陈代谢、生殖遗传等生理功能，是组成和修补人体组织的主要材料。是否多多益善?正确的饮食供给是怎样的？任护士小张：蛋白质的质
13、和量应适宜。应适当增加植物蛋白，尤其是大豆蛋白质占总热能的12%左右，其中优质蛋白占40%50%,优质蛋白中，动物性蛋白和豆类蛋白各占一半。因动物蛋白富含人体必需氨基酸，且更易被人体消化吸收，但含饱和脂肪酸较多，长期进食后，易出现血管粥样硬化、血压升高、诱发脑出血和心肌梗死等疾病。植物蛋白刚好相反，动物蛋白、植物蛋白缺一不可,我们应做到不偏食、不挑食，食物品种多样化，条件许可，应力求荤素搭配、粮菜混食、粗粮细吃，以使各种蛋白质互补，从而提高蛋白质的利用价值。护士长：对冠脉搭桥手术后患者，糖类才是作为供能的主体，在这个方面我们如何进行饮食控制？主管护师小高：对冠脉搭桥手术后患者，我们进行饮食控制
14、的方法是采用复合糖类，控制单糖和双糖的摄入量。身体所需的能量应以复合糖类为主，降低脂肪供能比例。所以饮食结构以米、面、杂粮等食物为主，尽量少吃纯糖食物及其制品，少吃精加工的糖类。护士长：讲完三大供能物质，我们来聊聊其他微量元素，先说纤维素吧，其实纤维素对于冠心病患者有着重要的意义，为什么？护士小黄：对于冠心病患者来说，纤维素不被人体吸收，在肠内溶解形成柔软、胶质状物，可防止大便变硬变干及排便困难的发生。因为纤维素可形成对肠壁的刺激,产生肠蠕动；同时纤维素有吸水性,增加粪便的体积和防止粪便干燥，有利于排便;还有食物纤维素可刺激大肠黏膜黏液细胞分泌黏液,保持肠道润滑,有利于粪便通过，同时又保护肠黏
15、膜。应增加纤维素的摄人，所以要多吃蔬菜、水果，蔬菜、水果是维生素、钙、钾、纤维素和胶的主要来源。护士长：保持排便通畅是纤维素的主要作用，对冠心病患者尤为重要。为什么?我们请实习护士小朱来回答这个问题。实习护士小朱：这是因为便秘时大便变干，粪块阻塞，造成腹胀、腹痛、烦躁不安等，这些都可以增加心脏的耗氧量，加重心脏负担。特别是由于大便秘结，排便时过度用力，可使心肌耗氧量极度升高，很容易诱发心绞痛，甚至会导致心肌梗死、动脉瘤破裂等严重后果。有些病人还会诱发严重的心律失常。大便时用力，对周围静脉血栓具有抽吸作用，可引起肺栓塞。便秘所致腹胀及直肠充气,可使膈肌抬高，反射性影响心率及冠状动脉血流量，进一步
16、加重病情。护士长：对于冠心病患者一旦发生便秘，我们怎样干预？实习护士小朱：如果病人已经发生便秘，千万不要强行解便，可以使用开塞露或生油栓，也可以用温肥皂水灌肠，还可以服用一些轻泻剂，如酚献等。患者王大爷：听到现在，我有个问题想问问你们。护士长：大爷，请您说。患者王大爷：是这样的，手术以前，我一直大便很干，每次上厕所很受罪,有时候还觉得胸闷，气也喘不过来，你们刚刚讲那么多问题，还要影响我以后的病情，我有点害怕，有什么好办法帮帮我吗？护士长：大爷您先别担心，我们告诉您如何预防。责任护士小张：大爷，您要保持大便通畅，首先注意养成定时排便的习惯,多吃粗纤维食物，多喝水，最好在晚上睡前和早晨起床后各喝1杯水，不仅有利于保持大便通畅，而且可以稀释血液，预防心肌梗死和卒中。根据自己的身体情况增加户外活动，可以促进肠道蠕动。可以做一做提肛运动，每次3050下为宜，以增加肛门周
