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1、二尖瓣置换术护理教学查房查房目的：1掌握心脏瓣膜应用解剖。2.熟悉心脏瓣膜病的病因及二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的发病机制。3.掌握“二尖瓣置换术的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“二尖瓣置换术的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握二尖瓣置换术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.心脏瓣膜应用解剖。2.二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的发病机制。3.二尖瓣置换术的手术配合一一洗手护士配合。4.“二尖瓣置换术”的手术配合一一巡回护士配合。5.“二尖瓣置换术术中护理问题及护理措施。思考题：1.我们需要掌握的心脏瓣膜应用解剖知识有哪些？2.心脏瓣膜病的病因有哪些？3.二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的病
2、理改变及发病机制有何不同？4.二尖瓣置换术的适应证和禁忌证有哪些？5.人工瓣膜有哪两种?各有何优缺点？6.人工瓣膜植入时洗手护士配合应注意的事项有哪些？7.二尖瓣置换手术复跳时巡回护士如何配合？护士长：各位同事，下午好！今天，我们将就一例“二尖瓣置换术(MVR)”的手术配合进行护理查房。二尖瓣置换术是心脏外科比较常见的手术，希望通过此次手术护理查房，让我们对二尖瓣置换手术知识进行一次系统、全面的学习和总结，对一些相关知识有更深入的扩展和补充，以此提高此类手术的配合质量,保证患者的手术安全。请大家运用更新的知识开拓思路，积极踊跃发言。先请洗手护士汇报病历。洗手护士:汇报病历资料，患者李某，女性，
3、54岁，临床诊断：风心病联合瓣膜病，二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣轻度关闭不全。主因间断胸闷、气短20余年，加重1个月，于20XX年9月10日收入院。入院查体：T36.2。C,P72次1分，R19次/分，BP12776mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm,叩诊心界向左扩大，心音有力，心率72次1分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及I11/6级舒张期隆隆样杂音。辅助检查：心电图示：心房扑动，心室率103次1分，非特异性S-T段改变。心脏超声示：二尖瓣重度狭窄，主动脉轻度关闭不全。施行手术：于20XX年9月15日在全麻及体外循环下行二尖瓣置换术。护
4、士长：生命要靠血液循环来维持，而血液循环则要靠心脏不停地跳动来保证。心脏就像一个特殊血泵，为血液循环提供动力。在心脏这个特殊的“血泵”中，有一种特殊的结构，它保证血液朝一个方向流动，而不会倒流，它的作用就像“单向阀门。这种“单向阀门”就是我们所说的心脏瓣膜。首先我们来共同复习一下心脏瓣膜的应用解剖知识，哪位先说一说心脏瓣膜的位置和作用？护士A：大家都知道，我们人体的心脏分为左心房、左心室和右心房、右心室四个心腔，两个心房分别和两个心室相连，两个心室和两个大动脉相连。心脏瓣膜就生长在心房和心室之间、心室和大动脉之间。人体有四个瓣膜，分别称为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。护士B：二尖瓣位于心
5、脏左心室与左心房交界，是附于左房室口周缘的二片瓣膜；三尖瓣位于右心房与右心室交界，是附于右房室口的三片瓣膜：肺动脉瓣与右心房和肺动脉连接，主动脉瓣与左心房、主动脉相连接，它们起到单向阀门的作用，帮助血流单方向流动，阻止血液逆流。护士长：那么，心脏瓣膜是怎样起到单向阀门作用的呢？护士C：当心室肌舒张时，房室瓣（三尖瓣、二尖瓣）开放，而动脉瓣（肺动脉瓣，主动脉瓣）关闭，血液由左、右心房流向左、右心室；心室肌收缩时则相反，房室瓣关闭，动脉瓣开放，血液由左、右心室泵入主动脉和肺动脉。这样就形成了心脏内血液的定向循环，即：上、下腔静脉和冠状静脉窦一右心房一右房室口（三尖瓣开放）一右心室一肺动脉口（肺动脉
6、瓣开放）一肺动脉一肺（经肺泡壁周围的毛细血管进行气体交换）一肺静脉f左心房一左房室口（二尖瓣开放）一左心室一主动脉口（主动脉瓣开放）一主动脉（通过各级动脉分布至全身）。护士长：谁来说说二尖瓣的解剖特点？护士D：二尖瓣又称左房室瓣，位于左房和左室之间，构成左心室流入道。二尖瓣由二尖瓣叶、瓣环、瓣下腱索和乳头肌等组成，统称为二尖瓣装置。乳头肌自心室壁发出，是向心腔内突出的锥体性隆起，心瓣正是通过乳头肌的收缩和腱索的牵拉，才不会反折向心房。护士长：很好。瓣膜一旦出现狭窄和/或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，使血流阻力增加，相应地就会增加心脏负担，从而引起心脏正常功能损害,久而久之，就会产生心脏衰竭
7、和循环衰竭，直接威胁患者的生命。护士A,你来讲一下心脏瓣膜病的病因及发病机制。护士A：心脏瓣膜病的病因主要包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死，感染和创伤等，可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。其中风湿热是导致瓣膜损害最为常见的原因之一。风湿性心脏瓣膜病是常见的一种心脏病，是风湿病变侵犯心脏的后果，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全，受损的瓣膜以二尖瓣为最常见，也可以几个瓣膜同时受累，称为联合瓣膜病变。该病多发生于2040岁中青年，其中2/3为女性，多有风湿热史。护士长:风湿性心脏瓣膜病临床上常见的是单独二尖瓣病变，约占70%,主要是单纯性二尖瓣狭窄。还有一部分是二尖
8、瓣关闭不全，护士B,你来说说二者有何不同？护士B：二尖瓣狭窄是由于瓣膜炎症反复发作，赘生物形成，瓣膜纤维化和/或钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩短，导致瓣口变形和狭窄。正常人的二尖瓣口面积为46cm，当瓣口面积减小一半即可对跨瓣血流产生影响。瓣口面积1.54cm2为轻度狭窄，1.01.5cV为中度狭窄，LOcm2以下为重度狭窄。二尖瓣关闭不全是二尖瓣组成部分如瓣叶、瓣环、腱索和乳头肌，其中任何一个发生结构异常或功能失调，均可导致二尖瓣关闭不全。慢性发病者中，由于风湿热造成的瓣叶损害最多见，占全部二尖瓣关闭不全患者的1/3,且多见于男性。其中约有50%患者合并二尖瓣狭窄。二尖瓣关闭不全
9、是左心室射血的时候二尖瓣无法完全关闭导致血流回流左心房，血流的主方向并无改变。其病理过程和二尖瓣狭窄是一样的，都是血液排不出去，积聚在左房内，使左心排血量降低，先左房肥大，然后肺部血管扩张,再右室肥大，右房肥大等，只是原因不太相同。二尖瓣好比阀门，二尖瓣狭窄就是阀门不能完全打开，二尖瓣关闭不全就是阀门不能完全闭合。护士长：瓣膜病变早期可无症状，随着左房压力的增高，左心房逐渐扩大,肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导致肺顺应性降低，临床上出现劳力性呼吸困难，在体力活动时，即可出现呼吸困难，咳嗽，发维，甚至急性肺水肿。一般经过1015年逐步出现心力衰竭。就治疗而言，瓣膜性心脏病多先以内科方式初步治疗
10、，当内科保守治疗无法纠正，患者病变严重时，就需要通过介入方式或外科瓣膜修复或置换手术途经来解决瓣膜问题。二尖瓣置换术(MVR)就是治疗二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全的有效方法。据资料记载，国内施行二尖瓣置换术是在20世纪1965年代。随着心肌保护技术和心脏手术技术的进步，目前风湿性心脏瓣膜病治疗效果稳步提高，长期生存率满意，主要手术方式包括瓣膜成形术和瓣膜置换术。那么，二尖瓣置换术的手术适应证和禁忌证有哪些？护士C：适应证包括：单纯二尖瓣狭窄，闭式扩张术或直视成形术不能达到治疗目的，心功能fflIV级者。二尖瓣狭窄并关闭不全，病情迅速恶化者。中度以上二尖瓣关闭不全(包括先天性病变)，左心室负荷增加
11、，不能用成形术纠正者。闭式扩张及直视切开术后复发者或成形术后症状改善不满意者。细菌性心内膜炎、急性心肌梗死或心脏手术后引起乳头肌断裂、瓣膜穿孔或瓣膜撕裂等所致的二尖瓣关闭不全。二尖瓣置换术后发生不能控制的细菌性心内膜炎、瓣周漏或人造瓣膜功能障碍等，应再次行瓣膜置换术。二尖瓣环钙化症。禁忌证包括：合并其他脏器严重损害者。近期脑栓塞或偏瘫、风湿活动或合并细菌性心内膜炎者。护士长：很好。瓣膜置换手术是将无法恢复正常功能的瓣膜切除，替换上人工瓣膜。那么人工瓣膜按其制造材料可以分为两大类,一是机械瓣,二是生物瓣。这两种人工瓣膜各有哪些优缺点?适用于哪些患者呢？护士D：机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造
12、，这类瓣膜在国内外有很多型号。生物瓣采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物组织膜（如牛心包、人或狸的主动脉瓣等）作为瓣膜。它柔韧，开闭灵活，近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。两类人工瓣膜各具有其特性和优缺点。机械瓣的优点是耐久性好，其缺点是需终生抗凝，抗凝出血或血栓栓塞率较高。生物瓣膜置换术后不需要长期抗凝治疗，但其耐久性有限（1520年），一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化、衰变或穿孔，从而需要再次换瓣。年轻患者和有心房颤动或血栓栓塞高危需抗凝治疗者，宜选用机械瓣；65岁以上的老年人换瓣可以选择生物瓣，其耐久性可以满足自然寿命。护士长：选用何种瓣膜，对患者手术后的生存质量，是有一定影
13、响的。理想的状况是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，没有任何不良反应。但目前任何人工瓣膜都不能达到这个理想的要求。以上我们一起学习了心脏瓣膜的解剖、心脏瓣膜病的病因、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全以及人工瓣膜的相关知识。下面请巡回护士介绍患者的护理问题和采取的护理措施。巡回护士：手术前1日到病房对患者进行术前访视。通过查阅病历了解患者病史、辅助检查及心功能情况,收集患者基本病情资料;与责任护士一同到病室，与患者面谈交流,全面了解患者的身心状态,根据患者的需要,提供咨询与支持，并告知进入手术室的时间和术前需要特殊准备及注意的事项；安慰患者，消除患者的恐惧心理，帮助缓解其紧张情绪。与手术医生进行术前讨
14、论，了解手术中的特殊需要。通过访视对患者术中护理提出以下护理问题。1.焦虑、恐惧应注意陪护患者，给予其心理的安慰和支持，以缓解其入室后的孤独无助感;注意做好基础护理,尽量使其感到温暖舒适;注意维护患者尊严，保护患者隐私，进行各项操作前，应与患者做好交流沟通。2.潜在性皮肤完整性受损，有发生压疮或电灼伤的可能术前对患者压疮危险因素进行评估，合理安置手术体位。注意保持床单位平整柔软，对身体肢体等部位进行适当保护，对可能受压部位如头枕部、舐尾部及足踝部等进行妥善衬垫保护；术中在不影响手术情况下，至少每2h对可移动部位变换一次位置，以避免长时间受压导致压伤。应认真检查患者身体各部位确保未与金属物品接触
15、，保证负极板粘贴妥当，回路测试良好。3.有体温变化的危险，与低温体外循环有关术前注意为患者保暖，使其舒适;应提前预置好变温毯；术中应根据手术进展的不同阶段，随时调整室内温度，心内手术操作期间宜保持室温在2022,心脏复跳后提高室温至25C以上，并使用变温毯为患者快速升温、保暖。4.有感染的危险应认真遵守无菌操作原则。进行皮肤消毒、术中操作、体外循环装机及各项有创操作等均应严格执行无菌技术；各种物品在使用前须严格查验效期及包装是否合格，在打开及传递的过程中须严防污染；注意做好术中室内环境的管理,保持室内空气洁净度级别。此外,应遵医嘱术前给予预防性抗生素，手术超过3小时时需按要求追加应用。5.潜在
16、性体液过多或不足术前应建立2条外周静脉液路和中心静脉液路，保持顺畅，以确保补液、输血及给药快速、有效；术前应根据患者血压、心率情况，适当控制输液速度及补液量，以防加重心脏负担；停止体外循环后，应根据需要快速输血或补液，必要时使用加压输血装置，以快速补充血容量不足。此外，还需提前备齐各种血管活性药物及抢救药品，并备好心电除颤器等设备，根据患者心脏功能恢复状态，遵医嘱及时应用药物改善心功能，必要时须配合实施心脏除颤。护士长:总结得很好。目前对心脏瓣膜病的治疗已经比较成熟，我们对患者的病情要进行全面的评估，提前做好准备，以便术中积极主动的配合抢救。接下来请洗手护士和巡回护士分别汇报手术的配合。洗手护士：洗手护士配合从以下几方面阐述。一、物品准备1常规心脏手术包、敷料包及一
