急性胰腺炎急诊的处理2024.docx

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1、急性胰腺炎急诊的处理2024急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病,是急诊科常见消化系统急症之一,约20%会发展为中度或重症胰腺炎,可累及全身器官及系统。因此,其早期诊断和及时规范化处理在临床工作中至关重要。01、AP的诊断诊断AP需要至少符合以下三个标准中的两个:1)与发病一致的腹部疼痛:常表现为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛,向背部放射,伴有恶心、呕吐,且呕吐后疼痛不缓解,重者可出现腹膜刺激征偶见腰肋部皮下淤斑很GreyTurner征年口脐周皮下淤斑征(Cullen征2)胰腺炎的生化证据:血清淀粉酶和(或)脂肪酶大于正常上

2、限3倍。脂肪酶升高对AP诊断的特异度优于淀粉酶。血清淀粉酶及脂肪酶升高程度与疾病的严重程度无关。3)腹部影像的典型表现:腹部CT检查是诊断AP的重要影像学方法。急性胰腺炎早期典型表现为胰腺水肿、胰周渗出、胰腺和(或)胰周组织坏死等。02、AP的严重程度分级临床常用的AP严重程度分级为修订版Atlanta分级:1)轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP):AP不伴有器官功能衰竭和局部并发症。2井3度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP):AP伴有一过性(48h以内)器官功能衰竭和(或)局部并发症。3)重症急性胰腺

3、炎(severeacutepancreatitis,SAP):AP伴有持续性(48h)器官功能衰竭。03、AP的急诊处理主要包括液体治疗、镇痛与营养支持等。1)液体复苏前1224h进行快速液体复苏最有益,可改善组织灌注。乳酸林格液、生理盐水等晶体液可作为治疗首选。不建议应用羟乙基淀粉等人工胶体溶液。对于AP早期休克或伴有脱水的患者,建议入院24h内以510mL/(kg-h)的速度进行液体治疗;对于无脱水的患者,应密切监测并给予适当输液。可每隔46h评估AP患者是否达到以下复苏目标:尿量0.5mL/(kghX平均动脉压65mmHg、中心静脉压812mmHg、混合静脉血氧饱和度70%2)镇痛、镇静

4、疼痛是急性胰腺炎的主要症状,AP患者需要适当的镇痛、镇静治疗以降低氧耗和应激反应,减轻临床症状。目前针对AP镇痛治疗的共识和指南较少。阿片类药物和非苗体抗炎药等均曾用于AP患者的镇痛治疗,但有效性和安全性的证据有限。明显疼痛的AP患者应在入院24h内接受镇痛治疗。急性肾损伤患者应避免使用非苗体抗炎药。对于非气管插管患者,盐酸二氢吗啡酮的镇痛效果优于吗啡和芬太尼。对于需要长期大剂量阿片类药物治疗的SAP患者,可考虑使用硬膜外镇痛。3)营养支持早期采用肠内营养有助于保护肠粘膜屏障,降低发生感染以及其他严重并发症的风险。建议患者在能够耐受的情况下早期(24h内)经口进食,应给予低脂、软食;如不能耐受

5、,应在入院72h内尽早开始肠内营养治疗,鼻-胃管有较好的安全性和可行性,当患者存在胃排空延迟或幽门梗阻时,应使用鼻-空肠管;尽量避免全肠外营养。4)抗生素的使用AP治疗中,是否应预防性使用抗菌药物一直存在争议。最新的指南共识不推荐AP患者常规预防性使用抗生素,对于急性胆管炎或经证实的胰腺外感染患者应使用抗生素,对于出现脓毒症迹象或从感染性坏死灶中穿刺培养细菌阳性的患者,必须及时使用抗生素。5)其他药物治疗现阶段仍缺乏针对AP的特异性药物。生长抑素及其类似物(奥曲肽)可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用;蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关的胰酶活性,减少AP并发症。上述药物可在AP早期足量应用,但尚缺乏有关其治疗价值的高质量临床证据。参考文献:口中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南(2021)J.中华外科杂志,2021,59(7):10.DOI:10.3760/l12139-20210416-00172.2中华医学会急诊分会,京津冀急诊急救联盟d匕京医学会急诊分会,等.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识J.中华急诊医学杂志,2021,30(02):161-172.DOt10.3760cma.j.issn.1671-0282.2021.02.005.

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