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1、基底节区颅内出血血肿清除术护理教学查房查房目的：1掌握基底节区的解剖。2.熟悉基底节区出血的主要临床表现。3.掌握“基底节区颅内出血血肿清除术”的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“基底节区颅内出血血肿清除术”的手术配合-巡回护士配合要点。5.掌握“基底节区颅内出血血肿清除术术中护理问题及护理措施。查房重点：上基底节区的解剖.2.基底节区出血的主要临床表现。3.高血压脑出血手术适应证和禁忌证。4.“基底节区颅内出血血肿清除术的手术配合一一洗手护士配合。5.“基底节区颅内出血血肿清除术的手术配合一一巡回护士配合。6.“基底节区颅内出血血肿清除术术中护理问题及护理措施。思考题：1.简述基底节区
2、的解剖要点有哪些。2.脑出血患者的意识状态可分为哪几级？3.脑出血急性期治疗原则是什么?手术适应证和禁忌证分别有哪些？4.基底节区脑出血的手术治疗方法有哪些？护士长：各位同事，下午好！高血压脑出血是一种严重危害人体生命健康的常见疾病，具有极高的致残率和致死率。手术治疗是治疗高血压脑出血重要的手段之一。为了更好地提高我们的手术护理配合质量，保障患者术中的安全，今天我们对一例“基底节区脑出血颅内血肿清除术”的手术配合和护理进行护理教学查房。首先请洗手护士汇报一下病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者胡某，女性，72岁，汉族，诊断：右侧基底节区脑出血。患者突发言语不利10小时，间断不能回答问题，并向
3、左侧倾倒，继而出现意识不清，伴呕吐，于20XX年7月8日急诊入院。入院查体：T38.6C,P80次1分，R20次1分，BP150190mmHg,中度昏迷,刺激不睁眼，不语，双侧瞳孔等大等圆，直径均为3.5mm,对光反射消失；呼吸节律不规则，深度较浅；刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。辅助检查：头颅CT示：右侧基底节区不规则高密度影，中线向左移位，右侧侧脑室明显受压，出血量多达IOomI。血气分析检查：pH7.40,PCO240mmHg,PO2295mmHg,Glu8.6mmol/L。床旁心电图检查示：窦性心动过速。床旁胸片，B超均未见明显异常。施行手术：于20XX-7-8在全麻下行急症颅内血肿清除
4、术。护士长：好的。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中20%30%,男女发病率相近。基底节区是最常见的脑出血部位，下面请护士A带我们一起复习一下基底节区解剖特点。护士A：基底节区包括基底神经节及其相互联系的皮质下结构如内囊、丘脑等重要神经组织。1.基底节即基底神经节，又叫脑底核，位于白质内，靠近脑底，是埋藏在两侧大脑半球深部的一些灰质团块，主要包括尾状核、豆状核、屏状核、和杏仁核。尾状核是一呈半球形棒状的灰质块，环绕丘脑的外侧缘，全部依附侧脑室的近旁。尾状核分为头、体和尾三部分。头部是尾状核前端的膨大部分，位于丘脑的前外方，突入侧脑室前角内，构成前角的外侧壁。头部向后渐细
5、，移行为体部，沿丘脑外侧缘后伸，绕丘脑后外方到丘脑下方，移行为尾部。尾状核沿丘脑背外侧缘向后，继而向下，再沿侧脑室下角顶壁向前，到下角前端终于杏仁核。(2)豆状核位于岛叶深部，在内囊与外囊之间，其前部与尾状核头相连。豆状核略似双凸透镜状，在切面上呈三角形，由外髓板分为内、外侧两部，其中外侧部较大，称为壳；内侧部较小，并含许多有髓纤维，颜色浅淡，叫做苍白球。苍白球又被内髓板分成内、外侧部。尾状核和豆状核总称为纹状体，由于尾状核头与豆状核壳的前端彼此相连,并为内囊的纤维所穿行，而使此处的灰质呈纹状，故称为纹状体。因为尾状核与壳在种系发生上是新出现的，所以叫新纹状体；而苍白球出现较早，称为旧纹状体。
6、纹状体是锥体外系的重要组成部分，在调节躯体运动中起到重要作用。(3)屏状核为豆状核与岛叶之间的灰质薄板，内侧面凹陷，外侧面不规则。其内侧的白质称为外囊，外侧的白质称为最外囊。屏状核的功能目前尚不明确(4)杏仁核又叫杏仁体，因其不是一个单独的核，而是有许多亚核组成的核簇或复合体，故称为杏仁体。杏仁核位于海马旁回钩的深面，大部分靠近侧脑室下角前端的上方，小部分位于下角顶部的上方，外邻屏状核，内邻梨状皮质，背邻豆状核，腹侧邻海马旁回钩的皮质，前邻前穿质，后下部与尾状核尾相连。杏仁核为边缘系统的皮质下中枢，功能上与内脏活动及内分泌活动的改变有关。2.内囊是大脑皮质和下级中枢之间的白质纤维，位于豆状核、
7、尾状核和丘脑之间，由传入大脑和由大脑向外传出的神经纤维组成，是人体运动、感觉神经传导束最为集中的部位。内囊是颅内多种神经传导束的必经之路，对内囊不同部位损伤的患者运动及认知功能将受到不同程度的影响。3.丘脑是间脑最大的卵圆形灰质，位于第三脑室的两侧。丘脑除具有重要的神经内分泌功能外，同时丘脑也是感觉传导的接替站，除嗅觉外，各种感觉的传导通路均在丘脑内更换神经元，而后投射到大脑皮层。此外，丘脑在语言形成过程中也非常起着重要的作用。护士长：请问基底节区的主要血管有哪些？护士B：大脑基底节区的血液供应主要来自大脑前动脉的中央支。1.大脑动脉环发出的前内侧群支，供应尾状核头部。2.纹状体动脉，即回返动
8、脉，供应尾状核头的吻腹侧，邻近的壳核前部及内囊前肢的下份。3.豆纹动脉：即大脑动脉环发出的前外侧群，起自大脑中动脉，分布至尾状核头的一部分、尾状核体部、壳核中部、苍白球的外侧份以及内囊前肢后上份、内囊膝部的背外侧、内囊后肢的背侧份，还供应外囊和屏状核。4.前脉络膜动脉：起于颈内动脉终末端，发出后沿视束腹侧向后在经大脑脚与海马旁回之间，向后进入侧脑室下角的脉络裂，组成侧脑室脉络丛，沿途发支除供应视束、大脑脚、外侧膝状体和海马旁回及钩回外，还应供应海马结构、苍白球的大部、内囊后肢的腹侧份(相当于丘脑中央辐射和视辐射、听辐射的起始部分)。此外，还发出小支供应杏仁体、尾状核以及壳核的最后份和大脑脚部分
9、脚底。护士长：好的。基底节区出血常由高血压等原因引起，请问基底节区出血时主要有哪些临床表现？护士C：基底节出血又可以细分为壳核出血、丘脑出血、尾状核头出血等,由于出血部位不同，临床表现也有所差异。1.壳核出血基底节区的壳核是较为常见的出血部位，占50%60%,主要由豆纹动脉外侧破裂引起，出血后可突破至内囊，临床表现与血肿的部位和血肿量有关。出血量较少时，可仅表现为肢体症状，临床上较为多见；出血量较大时则主要表现为内囊受损引起的症状，如对侧偏瘫，还可有双眼向病灶一侧凝视，偏身感觉障碍等。若大量出血导致脑脊液循环受阻，则可引起脑组织压迫而产生短时间内昏迷、呼吸心跳抑制，甚至导致短时间内死亡。2.丘
10、脑出血相对壳核出血其发生率较低，主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂所致。丘脑出血的特点除具有与壳核出血类似的症状，如偏身运动障碍、感觉障碍等，还可出现精神障碍，临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等；若出血量较大亦可短时间内危及生命。由于出血位置靠近第三脑室，丘脑出血症状容易出现反复,还易出现持续性顽固高热等症状。3.尾状核头出血较为少见，出血量常不大，多破入脑室，从而出现一系列急性脑积水症状，如恶心、呕吐、头痛等，一般不出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下隙出血类似。护士长：好的，刚才两位老师对基底节区的血供、出血的好发部位及临床表现为大家做了详细介绍，下
11、面请护士D就脑出血后人的意识状态分级为大家做一下讲解。护士D：格拉斯哥昏迷评分(GCS)将脑出血后意识状态分为五级。I级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及/或失语。11级：嗜睡或蒙胧，伴不同程度偏瘫及/或失语。In级：浅昏迷，偏瘫、瞳孔等大。IV级：昏迷，偏瘫、瞳孔等大或不等大。V级：深昏迷，去脑强直或四肢轻瘫，单或双侧瞳孔散大。护士长：脑出血急性期治疗原则主要是以采取措施积极防止继续出血、减轻脑水肿、调整血压、防治并发症为主。根据脑出血的部位、出血量以及临床症状的轻重，可适当选择内科治疗和外科治疗。当出血量较少，症状较轻，对患者生命及功能影响较小时，可进行保守治疗，而当出血量较多或出现脑组织受压
12、严重危及患者生命安全时，须紧急进行外科手术治疗。下面我们就来学习一下脑出血手术治疗的适应证和禁忌证0护士E：手术治疗脑出血的目的主要是消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救患者生命，并有助于神经功能的恢复。高血压脑出血手术治疗的适应证主要包括：出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑出血。急性脑干出血手术很少成功。出血量:如脑叶出血230ml；基底节出血230ml；丘脑出血210ml；小脑出血21Oml脑室脑出血引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者；颅内出血量虽未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入
13、深昏迷，多不考虑手术。意识障碍：神志清醒者多不需要手术,发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。其他：年龄多不作为考虑手术的因素。禁忌证包括：脑干功能衰竭；凝血机制障碍、有严重出血倾向者；发病后血压过高,超过26.6/16kPa(200/120mmHg),伴眼底出血,或病前患有心、肺、肾等重要器官严重疾患者。护士长：请问基底节区脑出血的手术治疗方法主要有哪些？护士E：随着医学科技的不断进步，治疗手段不断更新。目前较常采用的手术方式主要分为两类：开颅血肿清除术。目前较常采用常规开颅与显微外科相结合的手术方式。微创手术。主要包括立体定向血肿吸出术、经颅内镜血肿清
14、除术以及立体定位下置管抽吸溶血引流术等。护士长：好的。基底节区脑出血患者发病急、病情重，手术过程中，我们必须要严密观察，科学施护，以保障患者的安全。下面就请巡回护士讲一讲患者术中主要的护理问题。巡回护士：接到该患者的急症手术通知后，我们须立即做好手术准备，迅速将患者接入手术室，并对其进行了整体的评估。该患者为老年女性，体型较胖,意识不清，不时有躁动，可闻及明显的鼾声，入室后呕吐一次，呕吐物为胃内容，呼吸急促，无肢体抽搐、大小便失禁。经过认真评估，我们对该患者提出以下几项护理问题：1清理呼吸道无效，有窒息的可能患者由于失去主动清除气道分泌物的能力,可能会因呕吐物吸入气管,造成呼吸困难甚至窒息，因
15、此搬动时应注意保护头部，动作应轻柔平稳，以免加重出血。患者鼾声非常明显，提示气道不畅通，应尽快为患者吸痰，清除口腔、气管内的阻塞物，吸痰时动作要轻快，不可长时间刺激患者，清理呼吸道后给予患者面罩吸氧改善呼吸；注意保持呼吸道通畅，可将头部偏向一侧，必要时可使用口咽通气管，并尽快协助麻醉医生完成气管内插管。若发生呕吐物、分泌物等进入气管导致护理道阻塞等严重情况时，应立即行气管插管或气管切开。2.有受伤的危险，与患者意识不清且躁动不安有关颅内出血患者常因大脑的网状上行系统受到损伤,运动中枢不能有效控制行为，并常伴有不同程度的躁动，不但严重影响治疗的正常进行，还会继续促使脑组织膨出和外溢，使病情进一步
16、加重。因此必须对患者采取有效性约束，以保证患者安全。使用约束带时，应注意做好对患者肢体的局部保护，如腕部或踝部等，约束带宜柔软宽大，约束不可过紧，避免影响肢体血液循环。3.有皮肤完整性受损的危险，可能发生局部压伤或电灼伤应注意保持床单位平整干燥、柔软舒适，保持患者身体皮肤清洁；移动患者时动作宜轻，避免拖、拉、推、拽等粗暴操作；注意做好头枕部的固定和减压，对身体骨骼隆突部位如肩胛部、舐尾部及足跟等部位用软垫或软枕衬托，或贴敷减压敷贴进行保护；对患者身体和肢体的约束、固定要牢靠，防止术中剪切力及摩擦力损伤；注意加强术中的巡视与观察，定时对各受压部位变换位置，以改善局部血液循环，防止出现局部压伤。注意做好患者皮肤的遮盖与保护，不得与金属物体相接触，避免发生旁路灼伤。4.体液不足，与
