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1、冠脉搭桥术护理教学查房查房目的：1熟悉冠脉循环解剖特点。2.了解冠心病的病因、病理生理及手术治疗方法。3.掌握“冠脉搭桥术”的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“冠脉搭桥术的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握冠脉搭桥术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.冠脉循环系统的解剖。2.冠心病的病因、病理生理及手术治疗方法。3.冠脉搭桥术的手术配合一一洗手护士配合。4.冠脉搭桥术”的手术配合一一巡回护士配合。5.“冠脉搭桥术术中护理问题及护理措施。思考题：1.冠脉循环系统解剖特点有哪些？2.引起冠心病的主要危险因素有哪些?病理生理变化是怎样的？3.冠心病手术治疗方法有哪些？4.冠脉搭桥术的适
2、应证和禁忌证有哪些？5.非体外循环不停跳冠脉搭桥术的优点有哪些？6.冠脉搭桥手术特殊器械，设备物品有哪些？护士长：各位同事，下午好！今天，我们将就心脏外科“冠脉搭桥术”的手术配合进行护理查房，目的是通过护理查房使大家对该类手术有一个系统的了解,对冠心病外科治疗的有关知识、手术方法能够进一步的熟悉和掌握，提高此类手术的配合质量，缩短手术时间，保证患者的手术安全。请大家积极踊跃发言。先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者杨某，男性，64岁，诊断：冠心病，不稳定性心绞痛，高血压3级，极高危。主因活动后胸闷、气短2个月，于20XX年11月10日入院。入院查体：T36.2C,P78次1分，R
3、19次1分，BP15090mmHgo双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位于左侧第V肋间锁骨中线内0.5cm,叩诊心界稍大，心音有力，心率78次1分，律齐，心前区未闻及杂音。A2P2,P2无亢进。既往高血压病史2个月，最高150/10OmmHg,未规范用药。辅助检查：冠脉造影示冠心病，三支病变。施行手术：于20XX年11月18日全麻下行非体外循环“冠脉搭桥术”(备体外循环)。护士长：各位同事，“冠脉搭桥术”是冠状动脉旁路移植术(CoronaryArteryBypassGrafing,CABG)的简称，临床上甚至更加简化称之为搭桥二咱们先从学习冠脉循环的解剖知识开始。护士A,你
4、来说说什么是冠脉循环?冠脉循环有什么样的解剖特点？护士A：冠脉循环(CoronaryCirCUlation)是供给心脏本身营养的血液循环，包括冠状动脉和静脉。冠状动脉起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面，它们运送血液至心脏各部，营养心肌细胞。血液流过毛细血管和静脉，最后经冠状静脉将静脉血反流回右心房。冠脉循环的正常运转，为心肌提供足够的营养和能源，保证心脏能不停地进行泵血。冠状动脉是主动脉的第一对分支，它的压力较高，血流速度较快，循环路径短，所以冠脉的血液供应相当充分。人在安静时的冠脉血流量占心输出量的4%5%,剧烈运动时还能增加45倍。冠状动脉分支主要有三个：左冠状动脉的前降支、回旋支和
5、右冠状动脉。左冠状动脉为一短干，发自左主动脉卖，又分为前室间支(前降支)和回旋支。前室间支沿前室间沟下行，绕过心尖切迹至心的膈面与右冠状动脉的后室间支相吻合。右冠状动脉其分支有窦房结动脉、锐缘支、左室后支和右冠状动脉延续的后降支。冠脉循环的解剖特点：冠状动脉各分支之间有侧支吻合，但正常的侧支较细小，血流量也很小；冠状动脉的主干行走于心脏的表面，其小分支穿入心肌在心内膜下层分支成网，这种分支方式使冠脉血管容易在心肌收缩时受到压迫:心肌的毛细血管网分布极为丰富，毛细血管数和心肌纤维数的比例为1:1、护士长：基于冠脉循环解剖特点，一旦冠状动脉的某一分支突然阻塞，就会造成心肌缺血，从而导致严重的心脏病
6、。中国人最常见的冠状动脉病变是冠状动脉粥样硬化，主要侵犯冠状动脉主干及其近段分支。左冠状动脉的前降支与回旋支的发病率比较高。那么冠心病高危因素有哪些?病理生理变化又是怎样的呢?都有哪些治疗方法呢？护士B：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病。近年来，我国冠心病发病率明显上升，多见于中年以上人群，男性多于女性。冠心病临床表现与血管狭窄的程度及受累血管的支数有关，表现为心绞痛、心肌梗死、心源性休克、心力衰竭，甚至猝死。护士C：冠心病病因并不完全明确，已公认的主要危险因素有高脂血症、高血压、吸烟与糖尿病
7、等。冠状动脉血管粥样硬化病变是由于脂质在冠状动脉内膜局部沉着、纤维化、钙化，造成冠状动脉血管壁增厚，形成粥样斑块，引起局限性或弥漫性狭窄，进而导致心肌供血不足和心绞痛的发生。冠状动脉硬化常侵及多支血管，通常发生在主要冠状动脉近端，多见于分叉部位。病变可发生在左主干、前降支、对角支和右冠状动脉及回旋支。走行于心肌内的冠状动脉却不易发生病变。冠状动脉硬化斑块是使冠状动脉产生狭窄和供血不足的主要原因和病变基础。由于狭窄所发生的位置、数量和程度不同，相应的侧支循环是否建立，后果亦有较大的差异。严重的三支病变或左主干病变可致猝死，原因多与突然发生心室颤动和急性血栓形成或冠状动脉痉挛及各种原因所致的心肌缺
8、血、缺氧加重有关。护士D：目前冠心病的治疗方法有药物治疗、介入治疗和外科手术治疗。外科手术治疗即冠脉搭桥术，是冠心病治疗的最后手段，也是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法。护士长：好的。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对冠脉搭桥术提出了巨大的挑战。经皮冠状动脉成形术（Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty.PTCA）1987年开始应用于临床。介入治疗的优点是创伤小、恢复快，易于被患者接受。但是，介入治疗有一定的适应证范围，而且血管狭窄的复发率较高。冠脉搭桥术作为经典的传统手术治疗方法，是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间
9、建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过江河一样畅通无阻。有人形象地将其称为在心脏上架起了桥梁”，俗称搭桥术”。那么冠脉搭桥术是怎样“架桥”的呢？护士A：冠脉搭桥术是使用自身血管（乳内动脉、梅动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（“桥”），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供，进而达到缓解心绞痛症状、改善心脏功能，提高患者生活质量和延长寿命的目的。护士长：美国心脏病协会（AHA）的冠心病治疗指南中提出，冠脉搭桥在左主干冠状动脉病变、所有三支冠状动脉病变（左前降支、右冠状动脉和左回旋支）情况下可作为首选治疗
10、方法，那么适应证具体包括哪些病变?哪些病变不适合“搭桥？护士B：手术适应证主要包括：内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%；左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术治疗；急性心肌梗死6小时之内；心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；PTCA手术意外，需急诊CABG；PTCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。禁忌证包括：冠状动脉弥漫性病变，病变远端血管腔lmm或已闭塞。慢性心力衰竭，严重肺功能不全。左心室功能低下，左心室射血分数25%,或左室舒张终末压20mmHg者。全身动脉粥样硬化伴高血压或合并糖尿病和
11、肾功能不全等，药物不能控制者，为相对禁忌证。护士长：临床上冠脉搭桥术分为不停跳“搭桥与停跳搭桥”两种。谁来具体说一说有什么不同？护士C：停跳“搭桥”是在体外循环辅助下心脏停止跳动后进行手术。不停跳“搭桥”不用体外循环，通过使用冠脉固定器，在跳动的心脏上进行冠脉搭桥手术。与停跳搭桥手术比，不停跳“搭桥”技术避免了因心肌缺血导致的再灌注损伤，术后早期并发症发生率和死亡率低，住院时间缩短，降低手术费用，对高危患者具明显优势。不停跳搭桥”尤其适用于高龄(70岁)、心功能低下(EF40%)、肝肾功能不良、升主动脉钙化、有出血倾向、卒中后遗症等体外循环高危患者。护士长：谢谢。近10年来，随着医疗技术的提高
12、和医疗设备的更新完善，非体外循环心脏不停跳下冠脉搭桥术(Off-PUmPCoronaryartery,OPCABG)应用越来越广泛，今天我们查房选取的就是“不停跳”搭桥病历。接下来，我们请巡回护士介绍一下患者的护理问题和采取的护理措施。巡回护士：术前1日我们到病房对患者进行了术前访视，详细了解患者病情及患者的心理状态、性格特征等，为术中护理和手术配合预先做好评估和准备。通过访谈，我们发现患者病情较为严重，心功能较差，且对手术有较多的担心和不安。我们对其进行了安慰与疏导，向其介绍了手术的大致流程，并将手术团队的技术实力与取得的成就向其进行了简要介绍，请其切勿太过担心，嘱其一定要遵照医嘱规律用药，
13、静心休息调整好自身状态，争取早日康复。同时向患者及其亲属详细交代术前注意事项，并请其积极配合做好患者术前的准备工作。之后我们又向手术医生详细了解手术方案，沟通冠脉搭桥方法，如计划搭几根桥，取何种搭桥材料，以及对手术器械和缝线等手术用品有何特殊要求等，以便做好充分的术前准备。通过对收集资料的认真分析，我们对患者的术中护理提出以下几点护理问题：1.焦虑、恐惧患者入室后，应注意对患者进行积极的心理干预与支持，缓解患者的紧张和不安情绪，以防发生因患者情绪波动较大导致心肌耗氧量增加使心脏负担加重而产生危险。应注意尊重患者，对其进行言语安慰和交流，以分散患者注意力，帮助其释放内心的压抑，平复紧张情绪。注意
14、保持手术室环境的安静与舒适，避免发出刺激性噪音对患者造成刺激和干扰；应注意为患者保暖，避免因较强冷热变化对患者产生不良影响。2.潜在性体液不足，有大出血的可能术前应建立通畅的外周静脉液路及中心静脉液路，保证输液输血需要；提前核血，备好输血装置，必要时加压输血以快速补充血容量；提前备好骨蜡等止血物品及各种缝合针线并根据手术要求及时提供使用；同时还应认真做好出入量的观察与评估，以保持有效循环血量的安全和稳定。当遇紧急情况或手术困难时，应积极配合迅速建立体外循环。3.有发生术中低体温的危险应注意保持室温的温暖与恒定，积极为患者采取有效的保暖措施；术野消毒时应在保证消毒效果的前提下尽量加快消毒速度，最
15、大程度减少患者体温的丢失；术中注意患者下肢的保暖，大隐静脉切取完毕，应尽快用无菌单将双腿遮盖。此外，在静脉输液及体腔冲洗时应尽量使用加温后的液体，手术全程均应使用可控变温毯以保持患者正常体温。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生压疮的可能长时间被动体位容易造成舐尾部的缺血缺氧而发生压疮，应注意做好局部的衬垫，或贴敷减压敷贴保护局部皮肤；还应注意做好双上肢的保护，在进行上肢固定时，须注意理顺各种输液管路或监测线路，防止坚硬物体压迫组织，并注意固定不宜过紧，以免造成局部血氧供应障碍；同时还应注意头枕部的固定与衬托，防止发生局部损伤。5.潜在性皮肤完整性受损，与使用高频电刀有关为保证开胸手术与下肢手术同
16、时进行，术中须使用具有双路输出模式的高频电刀，同时为两条电刀笔输出能量。因此，须特别注意选择合适的阴极板及合适的粘贴部位，因双下肢都需要消毒，负极板宜粘贴于臀部，避免因粘贴面积不够或粘贴不牢发生电灼伤；注意电刀输出功率不宜过大，由于双刀笔操作使电刀功率发生双向分流，而在进行单刀笔操作时则将会产生双倍的输出值，因此须注意做好电刀的调节，避免发生危险。6.有感染的可能应注意做好手术室环境的控制与管理，保持室内整齐清洁,将室内空气洁净度保持在5级；严格执行无菌技术，确保手术器械及用物符合灭菌标准，各项操作符合规范；认真做好术中的无菌监督与管理，防止发生污染,或积极做好污染发生后的紧急处理，杜绝其进一步扩散；应根据要求预防使用抗生素并适时追加，以免发生手术部位感染。护士长：很好。冠脉搭桥手术是非常精细复杂的
