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1、截瘫护理教学查房查房内容：截瘫患者的呼吸道管理查房形式：三级查房查房地点：病房、示教室参加人员：护士长、责任护士1人、主管护师2人、护师6人、护士6人、实习护士3人护士长：大家知道，在交通事故或高空坠落等意外事件发生时，脊柱常因受到直接或间接暴力导致脊柱骨折、关节脱位及相关韧带损伤，它是临床上常见的创伤，伤情常较严重而复杂。脊髓损伤(SpinaICordlnjury,SCl)是脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能(运动、感觉、反射等)障碍。脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，往往造成患者不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的能力。目前，随着现代
2、工业、交通运输业、建筑业的快速发展，肢体断离、多发性骨折及脊柱骨折、脊髓损伤日趋增多，而对于脊髓损伤患者及时正确的现场救治和专科治疗监护是提高救治率、降低伤残率的关键。今天，我们组织一次关于因颈椎骨折脱位导致截瘫病例的教学查房。下面先请责任护士小王汇报病情。责任护士小王：患者刘先生，65岁。以高处坠落致颈肩部疼痛伴上、下肢活动障碍6h”为主诉于2008年11月21日19时入院，入院诊断为颈s,S骨折、脱位伴截瘫”。患者21日12:00高空工作时不慎从3.5m高处摔下，后颈部、肩部着地，昏迷约IOmin苏醒，主诉颈肩部疼痛，四肢不能活动，失去感觉。入院后急诊颈椎CT示：颈5、6椎体骨折伴脱位，相
3、应颈髓受压。完善各项检查后，于11月22日15:20急诊在全身麻醉下行颈前路减压植骨钢板内固定术，手术顺利，术后安返骨科病房，给予激素、脱水、补液、抗感染等治疗。术后第2天(23日)19:30患者突发胸闷、气急，进行性加重，查体：体温39.1C,脉搏80min,呼吸30/min,脉搏氧饱和度(SpO2)76%,左肺散在哮鸣音，右肺散在湿啰音。血气分析：pH7.38,PaO27.3kPa(55mmHg),PaCO29.3kPa(70mmHg),诊断为急性呼吸功能不全”转ICU监护。入室后立即行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予激素、脱水、抗感染、制酸及营养支持等综合治疗。2d后(26日8:00)
4、患者呼吸功能逐步改善，遂拔除气管插管，吸氧3Lmin,SpO2维持在95%以上。28日6:35左右患者再次突发胸闷、气急，查体：体温39.3C,脉搏88min,呼吸30/min,SpOz78%,双肺布满湿啰音，即行气管切开造口置管接呼吸机辅助呼吸，并在原治疗基础上改用亚胺培南/西拉司丁加强抗感染治疗。现患者为术后第12天，入ICU监护后第10天，神志清楚，气管切开处接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气(SIMV),潮气量560ml,频率12/min,吸气压力支持IOCmH2O,呼气末正压(PEEP)6cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)40%,SpO潍持在98%以上；体温在降温毯控制下维持在
5、37.2C左右，心率70/min,血压正常，听诊双下肺有散在湿啰音。查体：面部感觉运动正常，乳头平面以上感觉正常，乳头平面至脐平面感觉减退，脐平面以下感觉无，四肢感觉运动无，肛门指检无感觉且肛门外括约肌无随意收缩；腹部膨隆，腹胀，无腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音存在，2-3/min0胸部X线：双下肺炎症。患者目前饮食为流质，心理负担重,经常流露出拒绝治疗的表情。睡眠紊乱表现为白天睡觉,夜晚清醒。患者目前现存的主要护理问题有：低效性呼吸形态；清理呼吸道无效；体温过高；生活自理能力丧失；焦虑；睡眠形态紊乱。护士长：从小王的病史汇报可知，患者老年男性，因高处坠落致颈s、S椎体骨折脱位伴截瘫，12d前
6、急诊在全身麻醉下行颈前路减压植骨钢板内固定术,术后因并发呼吸功能不全转我科监护，目前患者己行气管切开，呼吸机辅助呼吸,体温需降温毯控制，四肢感觉运动未恢复。脊髓损伤导致截瘫患者的呼吸道并发症一直是该类患者的主要护理问题，该患者损伤早期呼吸功能基本正常，但术后反复出现呼吸功能不全、清理呼吸道能力下降，不能维持有效的气体交换功能,给予气管切开造口置管接呼吸机辅助呼吸，如何做好患者呼吸道管理是今天要重点讨论的问题。首先请问小胡，该患者受伤当日和手术当时病情平稳，术后次日发生呼吸功能不全，是哪些可能因素导致患者发生的呼吸功能不全？主管护师小胡：我认为该患者手术后发生呼吸功能不全可能与以下5个因素有关。
7、一是患者为颈5、6骨折脱位造成脊髓损伤。一方面呼吸中枢向下传导束失去功能，呼吸自主节律和深度不能控制；另一方面由于脊髓受伤和手术导致脊髓出血、水肿和髓内压力升高波及膈神经，使发生部位的神经细胞传导功能丧失,引起呼吸障碍。二是由于脊髓损伤导致患者的自主神经系统功能紊乱，副交感神经功能活跃，导致气管、支气管内分泌物增多，肺内血管扩张、充血，支气管平滑肌收缩，使呼吸道功能减弱，加重呼吸功能障碍。三是患者的胸、腹肌肉麻痹，有效咳嗽能力下降，可致痰液难以排出。四是由于持续吸氧使患者的气道干燥,加上使用肤塞米与甘露爵等脱水治疗，造成痰液黏稠，难以咳出，引起气道阻塞导致呼吸困难。五是由于患者腹胀严重，影响了
8、膈肌的呼吸运动，引起呼吸困难。该患者损伤早期由于痰液黏稠、腹胀、感染等因素影响较小，呼吸功能尚能代偿，随着手术、麻醉、卧床时间延长、脱水治疗等措施的实施，对呼吸的干扰因素日趋严重，最后导致呼吸功能不全，表现为呼吸困难，呼吸浅快，Sp02下降等。护士长：小胡分析得很正确，这位患者在气管切开前呼吸为30min,那我想问一下人体正常的呼吸应该是什么状态？实习护士小彤：正常情况下，在中枢神经系统的调节下，人体有节律地进行呼气与吸气动作，成人呼吸为12-18min,频率和深浅度可随年龄、性别、活动、情绪等因素而改变。一般幼儿比成人快，老人稍慢，同龄女性比男性稍快;活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。
9、护士长：在ICU,我们该从哪些方面做好呼吸功能评估来发现患者呼吸是否异常呢？马护士:呼吸功能评估是重症监护过程中极为重要的一个环节。我认为在ICU监护期间呼吸功能评估首先可以通过意识状况来评估。轻、中度缺氧可导致患者兴奋多语、定向力障碍等，而严重缺氧可导致意识模糊、嗜睡甚至昏迷。其次还可以通过患者皮肤黏膜颜色来评估。注意有无口唇和四肢末梢发维。急性CO2蓄积可表现为皮肤黏膜充血、潮红，缺氧则可见皮肤黏膜发细。这主要是因为还原型血红蛋白增加的缘故，但是当患者严重贫血，血红蛋白50g/L时，即使存在严重缺氧也可能无发纳体征。李护师：最直接的还是要通过呼吸运动来评估。包括呼吸的频率、节律、深度、形式
10、等。应给予心电监护，注意血压、脉搏和SpOz等，尤其是在患者睡眠较深时必须加强巡视。正常的呼吸运动两侧胸廓对称，胸腹同步。正常呼吸频率为12-18/min,在静息状态下成人呼吸超过20/min即提示有潜在的呼吸功能不全，超过30/min常表现为明显的呼吸窘迫。但值得注意的是应与疼痛刺激、胸腹部疾患以及胸腹敷料包扎过紧导致的患者浅促呼吸相区别。呼吸频率过慢见于严重缺氧、中枢神经系统病变或阿片类药物过量。在注意呼吸频率的同时还应注意呼吸的幅度大小、双侧胸廓运动是否对称、胸腹起伏是否协调等。呼吸功能异常时还可表现为胸腹运动幅度的增强或减弱及胸腹矛盾运动。上呼吸道梗阻可呈现三凹征，并可见颈部呼吸辅助肌
11、收缩。小呼吸道梗阻表现为呼气时腹肌紧张、呼气期延长。陈护师:胸部体征评估也很重要。胸部听诊是探查肺部病变的基本手段。干、湿啰音及哮鸣音均提示肺部相应的病变；呼吸音不对称，除表示一侧肺不张、炎症或气胸、胸腔积液外，对于插管的患者还要特别警惕是否导管位置过深并进入了一侧主支气管。另外，胸部视诊、叩诊对胸腔积液、气胸等也可起到协助评估作用。金护师：脉搏血氧饱和度（SPO2）是临床评价氧合功能的常用指标。正常呼吸情况下，SpO294%o若Sp0290%,常提示有低氧血症。止匕外，还应进行血气分析监测。通过血气分析可以监测病人的氧合状况以及酸碱平衡情况，为危重患者的诊断和治疗提供可靠依据。血气分析常用监
12、测指标包括pH、PaCo2、HCo3、Pao2、SPO2等。临床通过上述项目的评估，可有效评价患者的呼吸功能，及时发现并发症。实习护士小戴：刚才老师们提到缺氧的评估问题，请问老师正常的Sp2是多少?临床能否根据Sp。2三接判断患者的缺氧程度？否护士长：小戴的问题提得非常好，小陈你来回答一下。陈护师：SPo2ICU常规监测项目之一，其正常值为96%：100%。氧饱和度仪是随着动脉的搏动来吸收光量，当低温（35）、低血压6.7kPa（50mmHg）或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，可影响SpS的正确性。另外，当搏动性血液中存在与氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱一致的物质如亚甲蓝时也影响其结果的正
13、确性。此外不同的测定部位、外部光源干扰等也影响其结果，因此临床应用时应注意排除干扰因素的影响。在临床上不能通过Sp02值直接判断患者的缺氧程度时，则应该通过血气分析Pao2的值来判断患者的缺氧程度。所谓PaO2指溶解在动脉血浆内的氧所产生的张力。它不仅反映了血浆中物理溶解的氧量，而且影响血氧饱和度，因而影响与血红蛋白结合的氧量。健康人在海平面呼吸空气时，Pa。?的正常值为10.713.3kPa(80100mmHg)o810.5kPa(6079mmHg)为轻度低氧血症；5.37.9kPa(4059mmHg)为中度低氧血症；低于5.3kPa(40mmHg)为严重低氧血症。但随着年龄的增大，Pa02
14、有所下降。60岁以上者,每增长1岁，正常Pao曲低限则降低0.13kPa(ImmHg)o临床必须通过血气分析检测，根据Pa02的值来判断患者有无缺氧。护士长：根据病史汇报我们知道该患者行内固定术后第2天，因呼吸窘迫并发呼吸功能不全入监护室监护，入室后因低氧血症立即进行紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸，请问紧急插管时护士应如何配合？主管护师小施：患者因急性呼吸窘迫、低氧血症需紧急气管插管，建立人工气道，当时情况非常紧急，容不得耽误时间，为此选择经口气管插管，因为经口插管快、简便易行、成功率高。作为当班护士，首先要快速地将处于备用状态的插管箱(内有喉镜、各型气管导管、喷雾型局部麻醉药、牙垫、导丝、吸痰
15、管、润滑气管导管的凝胶、开口器、注射器、胶布、听诊器、简易呼吸器、导管延长管等)送至病人床旁，然后检查负压吸引器与吸氧装置及功能是否完好，再准备好吸痰盘(吸痰管、润滑油、冲洗导管用无菌水、无菌手套)，必要时遵医嘱备镇静、镇痛药或肌肉松弛药及升压药，并协助医生固定等。护士长：从病史汇报中我们知道，该患者第一次呼吸窘迫是通过气管插管建立人工气道，而第二次呼吸窘迫时却行气管切开造口置管，为什么？主管护师小胡：这是临床建立人工气道时选择气管插管还是气管切开造口置管的问题，目前临床主要依据病人病情和预计可能所需要治疗的时程来决定。如果是短期人工气道维持可用气管插管，超过1周以上则采取气管切开造口置管,但
16、非必要时气管切开尽量不做。气管插管有经口气管插管和经鼻气管插管两种方法，经口气管插管操作方便，管腔内径较大，便于吸痰，但对于清醒病人却难以耐受，插管时需要喉镜或纤维支气管镜引导，并且导管刺激口腔分泌物增多，导管易移动滑出，不易做口腔护理，因此导管留置时间大多不超过72h。而经鼻插管较口腔插管易耐受，便于固定和口腔护理，不影响吞咽，但操作难度较高，易损伤黏膜，且由于导管内径较细吸痰不便，因此一般导管留置时间不超过1周。该病人第一次发生呼吸窘迫时，由于是首次治疗且估计维持时间较短，因此选择经口气管插管为宜。在病人第二次出现呼吸窘迫时，评估该病人因脊髓损伤存在发生呼吸困难的高危因素，难以确保气道通畅，需要长期人工气道维护气道通畅和呼吸功能，因此选择了气管切开造口置管。护士长：人工气道是指通过鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入导管而形成呼吸通道。由于人工气道建立后，使部分上呼吸道的正常生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加
