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1、腹腔镜胃癌根治术护理教学查房查房目的：1.掌握胃的局部解剖。2.掌握“腹腔镜胃癌根治术”的手术配合一一洗手护士配合要点。3.掌握腹腔镜胃癌根治术的手术配合一一巡回护士配合要点。4.掌握“腹腔镜胃癌根治术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1胃的局部解剖。2.胃癌根治术的适应证及禁忌证3.“腹腔镜胃癌根治术”的手术配合一一洗手护士配合要点。4.腹腔镜胃癌根治术的手术配合一一巡回护士配合要点。5.“腹腔镜胃癌根治术”术中护理问题及护理措施。思考题:1.试述胃的局部解剖，胃的血管有哪些？胃的韧带有哪些？2.胃癌根治术的适应证与禁忌证有哪些？3.腹腔镜胃癌根治术的手术方式有哪些？4.老年患者在进行腹腔
2、镜手术时需要注意那些问题？护士长：各位同事，下午好！胃癌是我国第三大常见肿瘤（在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后），男性发病率约37.1/10万，女性约17.4/10万，每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30万人。腹腔镜胃癌根治术是近年来开展的一项新业务。自1994年日本Kitano等首次报道腹腔镜早期胃癌根治术以来，经过20年的不断探索实践，证实腹腔镜胃癌根治术在技术上是安全的、可行的，手术适应证也从早期胃癌扩大到进展期胃癌。由于该术式具有创伤小、疼痛轻、并发症少等显著优势，因而逐步取代了传统开放式胃癌手术而成为现代外科治疗胃癌的主流术式。今天我们将通过一例老年“腹腔镜
3、胃癌根治术”患者的手术配合和护理来进行深入探讨，更好地提高我们对此类手术的护理配合质量。首先请洗手护士汇报患者病史资料。洗手护士：汇报病历资料患者邱某，男性，82岁，诊断：胃癌。主因上腹部隐痛不适2个月余，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，自觉乏力。近日出现大便色黑，遂来就诊，于20XX年4月17日收入院。入院查体：T36.5C,P76次1分，R18次1分，BP140100mmHg,体表淋巴结无增大，双肺呼吸音正常，腹软，肝脾肋下未及。外科检查：腹部外形无异常，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹部触诊柔软、紧张度适中，未及肿块；全腹未及压痛及反跳痛，肝脾未触及；肝浊音界存在，未及肝区、脾
4、区、肾区叩击痛，移动性浊音(一),肠鸣音正常，未及血管杂音及振水音。辅助检查：胃镜检查示：胃窦部癌；病理诊断：低分化腺癌：上腹部增强CT示：胃窦部胃壁增厚，考虑胃癌；血常规：WBC6.8X10i7LRBC4.6X10,2/L血红蛋白96gLe施行手术:于20XX年5月6日在全麻下行“腹腔镜胃癌根治术二护士长：好的。胃是我们人体最重要的消化器官之一，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。今天的查房我们就先来复习一下胃的局部解剖知识。护士A：胃是消化管最膨大的部分，上接食管，下续十二指肠。成人容量约为1500ml,从外形看，胃有上下两个口，即贲门和幽门；大小两个弯，即胃小弯和胃大弯
5、；前后两个壁，前壁贴腹前壁，后壁紧贴胰和肾。从结构上看，胃分为贲门部、胃底部、胃体部和幽门部四个部分。在幽门与十二指肠连接处表面有一环状浅沟，内有幽门前静脉通过。幽门前静脉是手术时确定幽门位置的标志。幽门部又分为幽门窦和幽门管两部分，其中幽门窦部是胃溃疡、胃癌好发部位。胃的动脉来自腹腔干及其分支，先沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由弓上发出许多分支至胃前后壁，在胃壁内进一步分支，吻合成网。这些动脉主要有胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉、胃短动脉及胃后动脉等。胃的静脉与同名动脉伴行，最后均注入肝门脉系统。胃网膜右静脉汇入肠系膜上静脉，胃网膜左静脉和胃短静脉汇入脾静脉，胃冠状静脉和胃右
6、静脉汇入肝静脉。在门脉高压时，血液可经胃冠状静脉、食管静脉、半奇静脉和奇静脉回流入上腔静脉。在胃的周围有肝胃韧带、胃脾韧带、胃膈韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带等维持着胃的稳定，使其与周围临近脏器和谐共处。护士长：谢谢。胃癌在我国的发病率如此之高，究竟哪些原因导致了胃癌的发生呢？护士B：胃癌的发生主要与下列因素有关：1.地域环境及饮食生活因素。2.幽门螺杆菌感染。3.癌前病变胃的癌前条件是指一些使胃癌发病危险性增高的良性胃疾病和病理改变，包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除后的残胃等。这些病变都可能伴有不同程度的慢性炎症过程、胃黏膜肠上皮化生或非典型增生，时间长久有可能转变为癌。4.遗传和基因因素
7、。护士长：请问胃癌根治术的适应证及禁忌证有哪些？护士C：1.胃癌根治术的适应证经胃镜或铁餐检查后确诊为癌者。临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水症，直肠指诊直肠膀胱(子宫)窝未触及肿物者(3)无严重心、肺、肝、肾功能不全，血清白蛋白在3.5/L以上者。术前B超及CT检查无肝脏及肺部等远处转移者。手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁转移者。2.胃癌根治术的禁忌证临床已证实有远处转移者。探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或累及肠系膜上动脉，盆腔己有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者。对此类患者可酌情考虑行姑息性切除手
8、术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合等。护士长：腹腔镜胃癌根治术的手术方法有哪些？护士D：根据癌灶的部位及大小可将腹腔镜胃癌根治术分为以下几种：1腹腔镜远端胃癌根治术适用于病变部位位于胃窦部或胃体部者，包括毕I式和毕11式。毕I式即关闭胃残端，将胃与十二指肠直接吻合；毕Il式即关闭十二指肠残端，将胃与空肠吻合。2.腹腔镜近端胃癌根治术适用于病变部位位于胃底部或接近贲门部位者，即食管与胃吻合，关闭胃残端。3.腹腔镜根治性全胃切除术即整个胃全部切除，将食管与空肠吻合，并在空肠处行一侧侧吻合。适用于进展期贲门癌与胃上部癌，癌肿浸出肌层,或幽门上、下淋巴结，右侧大、小弯淋巴结有转移者；进展期胃中部癌，
9、其癌肿边缘距贲门局限型癌不足3cm,浸润型腼不足5cm者，或贲门旁淋巴结有转移者、弥漫浸润型胃癌、多发性胃癌、残胃癌以及复发性胃癌等。护士长：好的。刚才我们一起复习了胃的局部解剖以及腹腔镜胃癌根治术的相关知识，接下来，我们就这位老年患者的术中护理进行展开讨论。巡回护士，请你讲一讲对该患者的术前访视情况及存在的护理问题，请各位老师一起分析。巡回护士：术前1日下午我们到病房对该患者进行了访视。患者年纪较大，一般情况尚好，营养中等，行动自如，听力减退，需大声说话才能听清；血压偏高，口服药物控制较好。我们向其介绍了手术的大致时间和流程，告知术前进食水时间，嘱其一定遵照医嘱按时服药控制好血压，并请其家属
10、帮助一起共同做好对老人的照顾。同时，我们针对患者及其家属表现出的担忧和疑虑也进行了适当安慰和劝解，请其不必太过担心，我们的手术团队会尽最大努力为其保驾护航，争取老人早日康复出院。在与患者的主管医生和护士进行交流之后，我们对该患者的术中护理提出以下几点护理问题；1紧张焦虑患者入室后应注意对其多加安慰与照顾，多与其进行语言的沟通和交流，注意讲话的语气和音量，及时发现患者的问题并采取必要的干预措施，尽量缓解患者的焦虑与不安。应注意保持富内温暖与安静，减少不必要的压力刺激。2.潜在的皮肤完整性受损，有发生局部皮肤压伤和电灼伤的可能术前应认真检查患者全身情况，取下佩戴的金属饰品及金属假牙；将患者四肢用布
11、单包好,妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床或其他金属物体；高频电刀使用前须严格按照规程检查其性能是否完好，并选择适宜的负极板，妥善粘贴在患者的大腿、臀部或其他等肌肉丰富无毛发的部位，妥善固定好连线以防术中脱落。注意做好对患者骨骼隆凸部位如舐尾部、足跟部、头枕部等的衬垫减压，以防手术时间较长而发生局部皮肤压伤。还应注意皮肤消毒时的棉纱不宜太过饱和，以免造成消毒液流至患者身下打湿垫单，并可造成患者皮肤的化学性烧伤。3.有体温改变的危险，可能发生术中低体温应加强患者的加温保暖措施。注意保持室内温湿度的温暖与恒定，并为患者加盖毛毯或棉被保暖；进行各种操作时尽量减少患者皮肤的裸露，并尽量加快操作速度，
12、缩短暴露时间，减少患者体温的丢失。术中若静脉输注大量低温液体可诱发寒战，短时间内输入大量4的库血，不但可造成低温，还可引起心律失常，甚至心搏骤停。因此，输血时应将库血复温至37C后再输入，静脉输注的液体及冲洗伤口和体腔液体也应适当加温至37C左右使用。术中应加强对患者体温的监测，并根据情况，适当选择电热毯、循环水毯、充气式保温毯等措施对患者加温保暖。4.有感染的危险，与老年人机体抵抗力下降及术中无菌操作不严格有关术中应严格执行无菌技术操作原则，认真做好所使用物品的灭菌质量检查，确保手术器械及用物灭菌合格；术中切开胃腔或肠腔时需加强对沾染操作的管理，做好对污染部位及沾染器械和物品的隔离与限制；同
13、时应注意做好室内环境的管理与控制，手术过程中应保持手术间内的正压和洁净状态，尽量减少开关门次数，保持室内环境整齐清洁。此外，还应按照规定要求及时应用预防性抗生素。5.潜在性体液不足，与术前禁食禁饮、术中失血有关术前应建立顺畅的静脉液路，确保术中输血输液快速通畅；应加强术中心率血压的观察与监测，做好出入量的管理，根据术中出血及引流情况对患者出入量进行准确评估，为术中的输血补液提供参考数据；提前备血，保证术中用血及时顺利；必要时须配合麻醉医生及时采取有效措施维持患者的血液循环稳定。6.高危性伤害，有发生术中异物存留的危险须严格执行手术物品清点制度,严格按照清点程序分别于手术前、关闭体腔前和关闭体腔
14、后对手术所需各种器械和物品进行双人认真清点记录，术中临时添加物品须经洗手护士与巡回护士清点确认后及时记录，确保手术前后器械及物品的种类和数目准确一致。手术中洗手护士须注意保持手术台清洁整齐，不可将纱布、器械等随便置手术野周围；应特别注意加强对术中纱条的使用和管理，尤其注意做好对改型纱布条的清点和记录;在变换手术体位前以及进行辅助切口前，须注意提醒医生确保将体内的小纱条全部取出；如遇交接班时，需特别进行交接，严防出现清点记录失误而造成遗留体腔的后果。护士长：很好，谢谢。以上巡回护士针对该患者提出的几方面护理问题很好，同时也指出了我们应该注意的一些细节。下面请大家继续进行讨论和补充。护士E：我认为
15、老年患者在进行腹腔镜手术时，在还需要注意以下几点：1.C02气腹压力控制过高的气腹压力将会对患者的心肺造成压迫影响心肺功能，CO2收也会对患者的内环境稳定产生不利影响。因此，应将气腹压力维持在1012mmHg,注气速度控制在24以min,以满足手术需要为宜。术中随时观察患者生命体征、血氧饱和度、二氧化碳分压等变化，注意观察有无皮下气肿出现，根据需要随时对气腹压力及流量进行微调以保证手术安全。注意对C02三行适当加温，以免加重患者体温的丢失而导致低体温。2.注意做好手术体位的管理老年人关节活动能力及肌肉张力下降，摆放手术体位时注意双腿分开夹角不应过大，以少于60。为宜；注意将两腿分别固定好，以防
16、术中变换体位时身体滑脱；注意膝关节部位不宜约束过紧，以免压迫胭窝处的血管和神经；必要时应为患者穿弹力袜或使用弹力绷带对双下肢进行保护，以预防下肢深静脉血栓形成。3.注意做好眼睛的保护长时间眼睛闭合不严可造成角膜干燥和溃疡。术前可使用用无菌手术薄膜将双眼粘贴闭合，也可使用水胶体敷料覆盖保护。洗手护士：术中还需注意做好病理标本的管理。因胃癌淋巴结分组精细，清扫范围较广，术中须密切配合术者，对所进行的操作应做到心中有数，对取下的淋巴结进行仔细分组，做好标记妥善保管，以免混淆或遗失，影响病理诊断。护士长：很好。大家对该手术的分析非常到位，对手术配合的细节也进行了清晰透彻的说明。接下来我们就请洗手护士与巡回护士分别介绍一下手术的具体配合和护理过程。洗手护士：洗手护士配合-
