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1、室间隔缺损修补术护理教学查房查房目的：1.掌握心脏系统解剖。2.掌握先天性心脏病、室间隔缺损的概念及分类。3.掌握“室间隔缺损修补术”的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握“室间隔缺损修补术的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握“室间隔缺损修补术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.心脏系统解剖。2.先天性心脏病、室间隔缺损的概念及分类。3.“室间隔缺损修补术的手术配合一一洗手护士配合。4.“室间隔缺损修补术”的手术配合一一巡回护士配合。5.“室间隔缺损修补术术中护理问题及护理措施。思考题：1.我们需要掌握的心脏系统解剖知识有哪些？2.先天性心脏病的概念及分类。3.室间隔缺损的概念及分类
2、。4.室间隔缺损的手术时机如何选择?手术的适应证和禁忌证有哪些？5.体外循环的原理是什么?如何建立体外循环？6.心脏手术常用的器械、设备、物品有哪些？护士长：各位同事，下午好！今天，我们将就一例“室间隔缺损修补术”手术配合进行护理查房，目的是让我们低年资护理同仁对该类手术的护理配合有一个系统、全面的了解，提高此类手术的配合质量。请参加心脏手术的各位同仁、巡回护士、洗手护士积极踊跃发言。下面先请洗手护士汇报病历。洗手护士：汇报病历资料。患者杨某，男性，1岁。诊断：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压。主因查体发现心脏杂音1年，于20XX年7月23日入院。入院查体：T36C,P106次1分，R22
3、次1分，BP7952mmHg,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心律齐，心音有力，A2P2（主动脉瓣第二心音低于肺动脉瓣第二心音），胸骨左缘第IV肋间可闻及收缩期吹风样杂音，伴震颤，P2增强（肺动脉瓣第二心音亢进）。辅助检查：心脏彩超提示先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压。施行手术:于20XX年7月30日在全麻体外循环下行“室间隔缺损修补术:护士长：谢谢。首先我们来共同复习一下心脏系统的解剖知识。护士A：心脏是一个中空的近似圆锥体的肌性纤维性器官，位于胸腔纵隔内。心前方紧靠胸骨体和第2第6肋，后方平第5第8胸椎，两侧与胸膜腔和肺相邻，上方连出入心脏的大血管，下方贴膈肌。护士B：心脏被房间隔和室
4、间隔分为左右两个部分；每部分的上部是心房,下部是心室，分别是左、右心房和左、右心室。心房间有房间隔，心室间有室间隔，互不相通。心房与心室之间有瓣膜，左心房与左心室之间为二尖瓣，右心房与右心室之间是三尖瓣，这些瓣膜使血液只能由心房流入心室，而不能倒流。护士长：心脏是血液循环的动力装置,将来自静脉系统未氧合的血液泵入肺,将已氧合的血液泵入全身组织器官，供应人体组织新陈代谢所需的氧和营养素。谁来说一下与心脏相连的大血管有哪些?什么是肺循环和体循环?心脏自身的血液循环是怎样进行的？护士C：与心脏相连的大血管有主动脉、肺动脉、左肺静脉、右肺静脉、上腔静脉、下腔静脉。心脏通过主动脉和肺动脉不断地将血液泵至
5、全身及肺部，然后通过上、下腔静脉以及左、右肺静脉返回心脏的右心房或左心房内。护士D：肺循环是指暗红的静脉血液经右心室流入肺动脉，再流经肺部的毛细血管网，与肺泡中的氧气进行气体交换，使暗红的静脉血变成了鲜红的动脉血,最后由左、右肺静脉流回左心房的循环。肺循环又叫作小循环。体循环是指鲜红色的动脉血液从左心房经二尖瓣进入左心室，由左心室注入主动脉后，再流经全身的动脉、毛细血管和静脉，最后汇集到上、下腔静脉流回右心房。经过体循环，鲜红的动脉血变成了暗红的静脉血。体循环又叫作大循环。心脏自身的血液循环（冠脉循环）:冠状动脉将动脉血运送至心脏各部，冠状静脉将静脉血反流回右心房。护士长：好，下面我们来复习一
6、下先天性心脏病的概念和分类。护士A：先天性心脏病简称先心病，是胎儿心脏及大血管在母体内发育异常所造成的先天畸形,或出生后应自动关闭的通道未能闭合（在胎儿属正常）的情形。先心病是先天性畸形中最常见的一类，约占各种先天畸形的28%。先天性心脏病根据左、右两侧及大血管之间有无分流可将其分为3类：1左向右分流型：正常情况下由于体循环压力高于肺循环，血液从左向右分流而不出现发绢。当大哭、屏气或任何病理情况下导致肺动脉或右心室压力增高超过左心压力时，可使血液自右向左分流而出现暂时性发组，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。2.右向左分流型：又称为发绢型心脏病，多为较复杂的心脏畸形。通常这些疾病包括大
7、动脉转位、肺静脉异位连接、房室管畸形、法洛四联征、心室双出口、单心室、三尖瓣闭锁、EbStein畸形和大血管畸形等。3.无分流型：由于血液的流出受阻，无异常通路或分流，不产生发维，如先天性主动脉瓣及瓣下狭窄、肺动脉瓣狭窄等。护士长：讲得很好。室间隔缺损就是先天性心脏病中最常见的一种，占先天性心脏病的20%30%。谁来讲一下它的概念及分类？护士B：室间隔缺损是胚胎心室间隔发育不全而形成的左右心室间的异常交通，在心室水平产生左向右的血液分流。根据缺损解剖位置不同，可将室间隔缺损分为膜部缺损、漏斗部缺损和肌部缺损3类。护士长:大家都知道，先心病最有效的治疗手段就是手术治疗。那么，室间隔缺损手术的最佳
8、时机和手术适应证和禁忌证有哪些？护士C：室间隔缺损的手术适应证根据缺损的大小、肺动脉压升高的严重程度和对生活的影响程度而有所不同：缺损小、X线与心电图正常者不需手术；若有或无肺动脉高压，以左向右分流为主，手术以410岁效果最佳；如果在婴幼儿时期即出现肺动脉高压或反复充血性心衰，通常都是由于较大的室间隔缺损伴有大量的左向右血液分流或异常的肺动脉压升高造成的，这是病情严重的表现,这时无论年龄大小，应尽早手术治疗，否则将有生命危险或早期形成艾森曼格综合征。当出现严重肺动脉高压（艾森曼格综合征），临床有发纲的患儿为手术禁忌护士长：室间隔缺损主要手术方法是在低温体外循环下行心内直视修补术。自1953年美
9、国外科医生GibbOn发明了人工心肺机，体外循环技术（CPB）使外科医生矫治心内畸形成为可能，可以说体外循环是心脏外科发展的里程碑。谁来说一下体外循环的工作原理及其作用。护士D：体外循环是利用人工心肺机暂时代替人的心脏和肺脏工作进行血液循环及气体交换的技术。体外循环时将右心室暗红色静脉血经管道（上、下腔静脉管）从右心房引出或抽吸到体外人工肺（氧合器）进行氧合并排出二氧化碳，使静脉血转变为动脉血，完成肺循环，经氧合后的血液又经人工心（血泵）保持一定压力经主动脉插管，泵入体内动脉系统内，完成体循环的过程。通过体外循环将体内静脉血引至体外进行氧气结合，然后再输回体内，如此往复血液可以不经过心脏和肺而
10、进行周身循环。心脏内因无血液流动，为外科医师提供了切开心脏进行直视手术的条件，这种方法可使心内操作时间大为延长。护士长:很好，谢谢。以上我们一起学习了心脏解剖、先天性心脏病、室间隔缺损的基本知识,接下来，请巡回护士介绍患者的护理问题和采取的护理措施。巡回护士：术前一日下午到病房进行术前访视。我们先向责任护士了解患儿一般情况，向主刀医生了解具体手术方案及有无特殊要求，然后到病室与患儿及其家长会面，观察了解患儿的身心状态，并特别关注患儿有无发热、咳嗽等感冒症状；同时针对家长所关心的术前注意事项、手术时间等问题，给予认真详细的解答，并向其进行健康知识宣教，使其解除心中的疑惑，平复紧张情绪，积极配合治
11、疗。通过认真评估，我们对患儿提出以下护理问题：1.恐惧陌生的环境，陌生的面孔，会使年幼的患儿感到强烈的恐惧感和不适感。因此，术前须注意应尽量缩短患儿与父母分离的时间，为其开辟相对舒适的待术区，以满足患儿母子间的感情需要。为避免患儿恐惧哭闹而增加心脏负担发生危险，宜为患儿适量应用镇静剂，待其入睡后再接入手术间。2.潜在性体液不足或过多术前长时间禁食水，使患儿摄入水分及营养不足,是导致体液不足的主要原因；但由于患儿体重小，心脏功能较差，体内有效循环血量相对较少等因素，如果输液速度过快，短时间内输液量过多，则会导致体液过多，加重患儿心脏负荷。因此，术前应注意根据患儿心率、血压情况适当控制输液速度和输
12、液量，一般保持2030滴1分；此外，还需提前做好准备，当心脏复跳、体外循环终止后，应视患儿具体情况及时输血、补液，以补充和维持有效循环血量。3.有发生低体温的危险因体外循环手术需要，心脏手术室室温较一般手术室温度偏低。在体外循环阶段，为保护心脏功能，降低心肌耗氧量，需将体温降至35C左右，室温也随之调低至21C左右；在复温阶段，室温将被调高至25C左右，以利患儿恢复。因此，手术开始前，应特别注意为患儿保暖，进行各项操作时，需注意为患儿进行遮盖，防治患儿着凉；术中应注意做好患儿体温持续监测，并根据手术进展的不同阶段，随时做好室温调整及患儿的体温控制工作，以保证手术安全顺利。4.潜在性皮肤完整性受
13、损，有发生压疮及电灼伤的可能应使患儿平卧，枕部垫软枕，四肢自然舒展；须注意床单应柔软平整，但不宜过厚，以防影响变温毯的冷热交换，影响术中患儿体温控制效果；须仔细检查、梳理患儿身体上的各种管路及心电监护线路，必要时加垫衬垫，以防止压迫患儿身体导致局部压伤；注意选择适宜的小儿用电刀负极板牢固粘贴于大腿上，同时检查并确保患儿身体与周围金属物体无接触，以防发生非极板处电灼伤。5.有感染的危险手术安排在洁净手术室内进行；术中严格控制手术室内的人员数量及流动，以保证室内环境整洁、空气洁净；严格执行无菌操作技术，认真检查、确保所有使用的器械、物品灭菌合格；监督手术人员的无菌操作，发现污染须立刻处理纠正；同时
14、，还应根据要求合理应用预防性抗生素。护士长：很好。由于患儿体重低、病情复杂，手术风险较大，因此，我们必须对患儿进行认真细致的评估，对术中的危险因素进行认真的分析，做好充分的处理预案，才能保障手术的顺利进行。接下来请洗手护士和巡回护士为我们详细介绍一下手术的配合和护理过程。洗手护士：洗手护士配合。一、物品准备1.常用器械敷料包：心脏器械包，胸骨锯，心脏布类包，静脉穿刺包，导尿包。2.一次性用物：各型号手套，显影纱布，手术贴膜，吸引装置，骨蜡，涤纶垫片，注射器，阻断带(线绳)，高频电刀刀笔，10号、11号刀片，普通缝针，冲洗器，胸腔引流管，8号、14号橡胶导尿管，无菌冰盒等。3.常用缝线:2-0、
15、0、1号丝线，3-0、4-0、5-0聚丙烯缝线,2-0、3-0,无创涤纶缝线，2-0、3-0吸收缝线，0.5mm胸骨钢丝缝针。4.特殊仪器设备：高频电刀、电动胸骨锯，活化凝血酶(ACT)检测仪，ACT试管，除颤器、除颤板。5.特殊药物：常规药品，如肝素、鱼精蛋白、氯化钾、硫酸镁、葡萄糖酸钙、地塞米松、吠塞米等；各种抢救药品，如增强心肌收缩力的药物、血管扩张药等。二、常规开胸配合1.洗手护士提前30分钟洗手，穿无菌手术衣、无接触式戴手套。2.清点手术用物：洗手护士按次序清点器械。清点时，唱点一项记录一项,巡回护士逐项记录并确认。清点范围包括器械、敷料、缝针、刀片、注射针头、电刀清洁片及其他打到无
16、菌器械台上的所有物品，注意查看红尿管套管、注射针头冒、特殊器械上的螺帽等附属结构是否齐全。3.配合常规消毒铺单。皮肤消毒范围：上至颌下，下至双侧腹股沟平骼前上棘，两侧至腋中线。躯干两侧各垫一中单，颈两侧各塞一治疗巾卷，切口上下各铺一中单，以切口为中心铺圆孔大单，贴手术薄膜，铺器械托盘单。4.切皮前进行三方安全核查。再次核对患者信息，确认手术部位。5.锯开胸骨。胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。用电刀切开皮下及胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；解剖剑突及分离胸骨后间隙；切除剑突后，用胸骨锯将胸骨纵行锯开,胸骨断面骨膜用电凝、骨蜡止血。必要时用10X20圆针0号丝线8字缝合止血。6.切开心包。递胸骨牵开器撑开胸骨，显露心脏；正中切开心包，上达升主动
