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1、抗肿瘤药物的常见不良反应与处置对策I目的为安全、正确地使用肿瘤化学治疗药物。II范围适用于全院各临床科室、药学部、医务部。IlI规程一、局部反应有些刺激性较强的抗肿瘤药，如长春碱类、蕙环类、丝裂霉素和氮芥：等使用不当可引起严重的局部反应，使用时应予重视,预防为主和及时处理十分重要。（一）栓塞性静脉炎：其表现为注入化疗药所用的静脉部位疼痛、皮肤发红，以后沿静脉皮肤色素沉着、脉管呈索条状变硬和导致静脉栓塞。处理：为预防静脉炎的发生，应避免直接推注药物，而将化疗药物稀释后静注或静滴，然后采用生理盐水或5%葡萄糖充分冲洗输液血管，以减轻药物对静脉的刺激。如需多次用药或患者静脉过细，均可采用锁骨下静脉穿
2、刺法,将导管插入上腔静脉,则不会引起静脉炎，并可保留导管，使患者减少多次穿刺之痛苦,提高其的生活质量。（二）局部组织坏死：当刺激性强的化疗药漏人皮下时，即可引起局部皮下组织的化学性炎症，表现为漏药局部红肿、疼痛严重，可持续2-3周。如漏药当时未作处理，则可引起局部皮肤坏死、形成溃疡，需待数月溃疡才能愈合。处理：1及时发现：当化疗药漏于皮下时患者即刻感到局部明显疼痛，此时应立即停注药物，用生理盐水冲洗完输液管道内的化疗药物，拔出针头，重新选择其他血管穿刺输液；2.及时处理：用生理盐水作局部皮下注入，以稀释化疗药的浓度，并用2%普鲁卡因局部封闭，然后根据化疗药物的特性予以冷敷或热敷。（三）抗肿瘤药
3、静脉外渗的处理静脉滴注或推注化疗药物时，如果使用不当，可使药物外渗到皮下组织，轻者引起红肿、疼痛和炎症，严重时可致组织坏死和溃疡，较长时间不愈合，给患者带来痛苦。因此，医务人员应了解药物外渗的原因、预防及处理方法，而后两项十分重要。1药物外渗的预防，具体措施如下：1.1化疗前应识别是发疱性还是非发疱性药物。1.2输注化疗药的人员应受过专门训练或取得从事化疗的证明，按制定的方案进行化疗。1.3以适量稀释液稀释药物，以免药物浓度过高。1.4为保证外周静脉畅通，最好取近心端静脉给药，避开手背和关节部位，因该部位静脉靠近动脉和肌腱，易引起永久性损伤。理论上应按以下次序选择注射臂、手背、手腕、肘窝。对强
4、刺激性和发疱性药物，一般采用前臂静脉给药。1.5在注射发疱性药物前，应抽回血来证实静脉是否通畅。给药速度5mlmin,每给2ml左右液体应抽回血一次，以确定针头位置未变，并反复询问患者有无疼痛或烧灼感。也可通过莫菲管给药。1.6必要时可将发疱性药物经输注皮管侧面注入，与畅流的溶液融合输入。1.7静注发疱性药物，如发现生理盐水或葡萄糖外渗明显，则应另选注射部位（或另侧上肢，或外渗部位侧面或近端），避免使用同一静脉的远端。1.8如果需要用多种药物，应先注入非发疱性的；如果均为发疱性，则应先注入稀释量最少的那一种。两次给药之间以生理盐水或葡萄糖冲洗管道。19合并使用止吐剂时，因部分止吐剂有镇静作用，
5、使患者不能诉说输注部位出现的任何感觉，此时应特别注意观察给药部位有无红肿等征象。1.10对腋窝手术后或有上腔静脉压迫综合征的患者，不应选择患肢静脉给药。1.11注射化疗药物后，以生理盐水或葡萄糖液冲洗管道和针头后再拔管。2.药物外渗的治疗：治疗的目的在于限制发疱扩散和减少永久性损伤，处理的策略须简便有效。如果疑有外渗，应立即停止输注，并按以下程序处理：2.1在静注给药部位尽量抽吸，以清除残留针头及皮管内的药液，吸取皮下水疱液，以尽可能除去残留液体；2.2输注部位使用适宜的解毒剂（静脉或局部）；2.3抬高患肢，注射部位宜用冷敷（植物碱类药物除外），一般冷敷时间为24小时左右；2.4如无解毒剂，可
6、立即拔去针头，及时用生理盐水在漏药部位作皮下注射，以稀释药物，或再用0.25%-05%普鲁卡因作局部封闭，并作局部冷敷；2.5必要时也可选用静脉炎软膏或如意金黄散等中药外敷；2.6对注射部位应观察若干天并做记录，包括发生的时间、静脉进针部位和针头大小、估算药物外渗量、处理外渗的方法、患者的主诉及局部体征等；2.7如有严重的局部组织损伤或坏死，可考虑局部切除和整形外科治疗。二、胃肠道反应是化疗最常见的不良反应，尤其对顺的引起的胃肠道反应，可使部分患者化疗难以进行，也给患者带来很大痛苦。这就要求经治医师认真负责，做好事前的解释工作，用药后经常巡视患者，密切观察反应情况。根据病情状况、患者心理状态和
7、药物反应程度，给予适时和恰当的处理，常可取得良好效果，减轻患者的烦恼。（一）恶心呕吐：应用胃复安、皮质激素或/和5-羟色胺拮抗剂防治。（二）食欲减退：是仅次于恶心呕吐的胃肠道反应，因患者不思饮食，影响营养使患者身体衰弱，降低对化疗的耐受性，而影响治疗的进行。处理：1给合适的止吐药物，使恶心呕吐减少到最低程度，相应改善患者的食欲；2必要时于化疗同时给予甲地孕酮或甲孕酮，以增进食欲，减少化疗反应，提高对化疗的耐受性；3少吃多餐，给患者所喜欢的食物；4给高蛋白、富含维生素、易消化的饮食，要少而精，多变换品种，以提高患者的食欲，增加热量，改善营养状况；5提供有利于进餐的环境，避免接触烹调异味；6调整电
8、解质平衡；7.检测血浆蛋白水平；8营养不良患者宜适当减少化疗药物的剂量；9.必要时给予经肠道内（口服或鼻饲全营养素）或肠道外（通过锁骨下静脉穿刺经静脉）补充营养。（三）便秘因化疗药所致的神经毒性作用于胃肠道平滑肌,使之蠕动减弱，出现肠麻痹。处理：1让患者进高纤维素食物，多饮水；2.鼓励患者适当活动；3.给缓泻剂软化大便；4控制使用5-HT3拮抗剂止吐药的次数；5.需要时作腹部X线检查，以了解肠道功能状况；6减少化疗药的剂量或停用引起便秘的化疗药物。（四）腹泻因化疗药使胃肠道粘膜上皮细胞损伤，增加肠管蠕动，影响水分和营养物质的吸收，而发生腹泻。处理：1.进低纤维素、高蛋白食物和补充足够液体的食物
9、；2.避免进食对胃肠道有刺激的食物；3多休息；4.给止泻药，严重者用洛哌丁胺；5需要时静脉补充液体和电解质。（五）口腔炎因化疗药损伤口腔粘膜细胞，引起口腔和口腔内软组织炎症，口腔溃疡和感染。处理：1作好口腔护理；2对口腔溃疡给保护粘膜药物和局部止痛药；3维持营养，多饮水；4.口唇涂油膏，保持滑润；5.不使用不合适的牙托或假牙；6.不吃对口腔粘膜有刺激性的食物；7.不吸烟，不饮酒；8需要时应用抗炎、抗真菌药物。三、骨髓抑制大多数化疗药有不同程度的骨髓抑制，骨髓抑制成为化疗的剂量限制性毒性，常因骨髓抑制而被迫中断化疗，或调整剂量。首先表现为中性粒细胞减少和白细胞总数减少，继而血小板减少，严重者可出
10、现全血减少，应及时处理。（一）贫血化疗引起的严重骨髓抑制可产生贫血，有的抗癌药亦可抑制红细胞生成。处理：1.化疗期间定期检查血红蛋白、红细胞和血细胞比容;2贫血明显时应予以纠正，输注红细胞成分血；3.有出血倾向者予以处理；4.必要时给促红细胞生长素；5.必要时吸氧；6有明显眩晕、乏力者适当休息。（二）白细胞减少/粒细胞减少的处理1化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周12次，明显减少时隔日查1次，直至恢复正常；2必要时给粒细胞集落刺激因子（G-CSF）；3白细胞减少时应减少化疗药的剂量或停药；4.清除感染源，注意观察感染的产生；5.必要时给予抗生素。（三）血小板减少的处理1.化疗前后检查血小
11、板计数，一般每周查1次，必要时每周检查2次，直至恢复正常；2.注意观察出血倾向；3.避免服用阿司匹林和含阿司匹林的药物；4.用软毛牙刷刷牙；5用电动剃须刀剃胡须；6避免挤压鼻子；7.静脉穿刺拔针时，应压迫局部3-5分钟，以防皮下出血；8.妇女月经期应注意观察出血情况，必要时用药推迟月经期；9.给止血药防止出血；10.必要时输血小板成分血；11.给白介素-Il(IL-11),使血小板增加。四、肾脏毒性引起氮质血症的药物有甲氨蝶吟、顺伯、亚硝脉类、丝裂霉素、普卡霉素等。引起肾小管损伤的药物有顺伯、链脉霉素和环磷酰胺等。处理：1为预防肾损伤的发生，甲氨蝶吟主要采用大量输液和尿液碱化;顺伯主要为水化利
12、尿;环磷酰胺则为大量摄取水分;亚硝腺类为限制药物剂量或停药。2.尿素增高时，可口服包醛氧淀粉(尿素氮吸附剂)，每次5-10g,每日2-3次；3.尿毒症时则需作肾透析；4.肾功能异常时应调整抗肿瘤药剂量或停药。五、肝脏毒性由于大多数抗肿瘤药物在肝内代谢，从而或多或少会损伤肝脏，尤其是肝功能异常者，更是如此。部分患者可出现不同程度的肝功能异常，轻者可出现血清谷丙转氨酶升高，重者可有明显临床症状如乏力、食欲减低、黄疽等表现。肝功检查除血清转氨酶增高外，血清直接和间接胆红素可增高，表现为肝细胞黄疸或同时伴有肝内梗阻性黄疸，个别严重时表现为中毒性重症肝炎，胆汁郁滞，肝细胞坏死，肝纤维化或肝脂肪变性等。因
13、此，化疗期间要密切监测肝脏功能之变化，必要时积极予以处理。处理：1.恶性肿瘤患者在化疗前、中、后都应定期作肝功检查，根据化验结果调整药物剂量，对肝功重度异常者禁用化疗；2对轻度肝功异常、脂肪肝或轻度肝硬化者，在必须化疗的情况下同时应用护肝药物；3.对化疗过程中出现轻度单项谷丙转氨酶升高者，应同时应用护肝药物；4.严重肝损害尤其是发生药物性黄疸者应停止使用化疗药物，积极进行护肝排毒治疗；5.可选用1-2种保肝药。六、心脏毒性葱环类抗肿瘤药可引起心肌病，严重者可发生心力衰竭。其发生率与药物的总剂量有关。大剂量环磷酰胺和5-氟尿喀咤也可使少数患者发生心肌损伤。临床表现为无力、活动性或发作性呼吸困难，
14、心衰时可有脉快、呼吸快、肝大、心脏扩大、肺水肿、浮肿和胸水等。心衰出现的时间在多柔比星给药后第9-192天（平均34天）。心电图改变为阵发性室上性心动过速、室上性或室性期前收缩、室内传导障碍、非特异ST-T改变和QRS降低，心电图异常的出现率为14%。处理：1.主要以预防为主，限制ADM的累积剂量在450550mgm2,如与长春新碱、博来霉素、环磷酰胺合并使用或纵隔放疗，应减量到300-450mgm2;2.与洋地黄并用可提高使用ADM的安全性；3.延长ADM的滴注时间也可降低心毒性；4.发生心肌病时，可给洋地黄、利尿剂、少盐饮食和卧床休息等措施。七、肺脏毒性少数抗肿瘤药物可引起肺毒性，表现为间
15、质性肺炎和肺纤维样变，主要为博来霉素、环磷酰胺、甲氨蝶吟和亚硝厥类药等。肺毒性是博来霉素的重要不良反应，可出现肺炎样症状或肺纤维样变。处理：1主要为预防，并及早诊断；2.当诊为抗肿瘤药引起的肺毒性后，应立即停止使用该抗肿瘤药，积极对症治疗，给予吸氧、皮质类固醇激素和抗生素等处理措施；3博来霉素总量限制在30Omg以下。八、神经毒性长春碱类、鬼臼类药物和大剂量顺伯、草酸钳常发生周围神经炎，表现为指（趾）端麻木、腱反射减弱或消失、感觉异常,少数可发生感觉消失、垂足、肌肉萎缩和麻痹、直立性低血压、膀胱张力减弱、便秘或麻痹性肠梗阻。一般指（趾）端麻木可不停药，如出现末消感觉消失则为停药指征，以避免发生
16、运动性神经病。停药后可慢慢恢复，一般需1-2个月或更长。年龄大或伴有肝损伤的患者具有高危险性。多可自行恢复。对症处理，无特殊治疗。九、脱发有些抗肿瘤药，尤其葱环类药物常发生严重的脱发或全秃。化疗药作用于毛囊，引起暂时性脱发，表现为头发减少、稀疏、部分脱发或全秃、体毛脱落。停药后均可恢复再生，并恢复至原来头发的质地、密度和颜色，再生的头发可更黑。处理：1.化疗前告诉患者脱发是暂时的，可以恢复；2脱发前让患者准备假发、头巾或帽子；3.用药后避免过分洗发和用力梳头；4使用温和的洗发液和护发液；5不要用电吹风过分吹干头发；6避免在头发上使用不适当的化学用品；7.在注药前戴冰帽，使头皮冷却，血管痉挛，减少药物到达毛囊而减轻
