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1、无症状性颈内动脉狭窄和颅内动脉狭窄诊治进展2023卒中是我国的第一位死因和致残病因。颈动脉狭窄(carotidarterystenosis,CAS)和颅内动脉狭窄(intracranialarterystenosis,ICAS雇卒中的最常见原因之一,CAS占缺血性卒中或TIA病因的10%15%,ICAS在美国占卒中病因的10%,在亚洲占卒中病因高达50%目前美国或欧洲指南并不推荐常规筛查无症状性颈内动脉狭窄(asymptomaticCAS,aCAS)或无症状性颅内动脉狭窄(asymptomaticICAS,aICAS本文对aCAS和aICAS的流行病学、危险因素、预后、影像学特征以及治疗进展进
2、行综述,探讨针对高危人群的优化筛查策略和基于分子标志物和影像学的精准预防策略，以期在循证医学的指导下，建立有效、安全且兼顾卫生经济学的卒中预防策略。1流行病学和危险因素2020年发表的一项针对全球的颈动脉内中膜(carotidintima-mediathickness,CIMT)增厚、颈动脉斑块和aCAS研究的荟萃分析显示，在30-79岁人群中，CIMT、颈动脉斑块和aCAS的患病率分别为27.6%(95%CI16.9%41.3%21.1%(95%CI13.2%31.5%)和1.5%(95%CI1.1%2.1%),且2020年与2000年相比，上述患病率分别增力口57.49%、58.97%和5
3、9.13%。CIMT增厚的危险因素包括高龄、男性、目前吸烟、糖尿病和高血压；颈动脉斑块的危险因素包括男性、有吸烟史或目前吸烟、糖尿病和高血压、收缩压增高和HDL-C降低；aCAS的危险因素包括年龄、男性、目前吸烟、糖尿病、冠心病、周围动脉病、卒中或TIA病史、收缩压和舒张压增高、血脂(TC/HDL-C)异常等。有研究发现aCAS的风险评分判断有无aCAS(50%)的ROC为0.78(95%CI0.770.78),判断有无aCAS(70%)的ROC为0.82(95%CI0.810.82)i提示预测量表有助于aCAS的筛查。aICAS的发病率依据研究的人群、诊断方法而不同。一项基于中国凉北农村地区
4、40岁人群、应用TCD的筛查研究显示，aICAS患病率为6.9%(41/590),随血管危险因素的增加而增加(无血管病危险因素，患病率为4%;2个以上血管危险因素，患病率为30%50%I另一项在山东城镇地区进行的研究采用TCD筛查并通过MRA验证，发现在该研究人群中，aICAS的患病率为7.6%o台州地区的一项影像学(基于MRA研究发现,aICAS在5565岁人群中患病率为12.81%0在北曼哈顿队列研究中，aICAS的独立相关因素包括高龄(每增加1岁：OR1.02,95%CI1.011.04高血压病史(每增力口1年：ORL01,95%C11.001.02降糖药物(每增加一种药物：OR1.64
5、,95%C11.242.15HDL-C(每升高1mg/dL:OR0.96,95%CI0.920.99X其他研究还显示，身体活动、既往感染等因素也与aICAS独立相关。2预后和影像学特征对于aICAS或aCAS,动脉管腔的狭窄程度与卒中风险相关。有研究数据显示，与无ICAS狭窄人群相比较faICAS狭窄程度N70%人群卒中、心肌梗死和心源性死亡的风险增力口0.52彳音OR1.52,95%CI1.00231),狭窄率50%69%人群的风险增加0.09倍(OR1.09,95%CI0.621.92),狭窄在大脑中动脉或基底动脉狭窄的患者中，IPH与急性或亚急性缺血性卒中相关。在临床实践应用中，由于IP
6、H在大脑中动脉狭窄中患病率较低(约10%)等原因，斑块成分与卒中风险的相关性尚无定论，仍需进一步的研究。研究表明QCAS增加认知障碍的风险左侧CAS与语音流畅性降低相关，右侧CAS与颜色渐变模型评分、复杂图形测试复制评分下降有关。在无症状颈动脉狭窄的颈动脉重建术和医疗管理(carotidrevascularizationandmedicalmanagementforasymptomaticcarotidstenosis-2,CREST-2)试验中，颈动脉严重狭窄患者与对照组相比，基线认知功能显著下降，特别是记忆力下降。在社区动脉粥样硬化风险(atherosclerosisriskincommu
7、nities,ARIC)队列中，在校正人口学因素和血管危险因素后,aICAS50%可显著增加痴呆(OR4.10,95%C11.710.0)和认知功能下降(OR1.70,95%CI1.1-2.8)的风险。在矫正模型中，大脑前动脉斑块校正相对患病率(relativeprevalenceratio,RPR)3.81,95%CI1.579.23、2流域斑块(校正RPR2.12,95%C11.00-4.49瓶IaICAS50%(校IERPR1.92,95%CI1.013.65)均增加痴呆的风险。研究显示，aCAS或aICAS影响脑血流、脑灌注、静止性脑梗死以及脑血流储备，并不影响脑B-淀粉样蛋白(amy
8、loid-protein,A)沉积，aICAS影响A立神经变性(如海马萎缩),其他可能机制还包括血管-神经相互作用、脑小血管病影响脑A弋谢等。3治疗aCAS的治疗包括颈动脉内膜剥脱术(carotidendarterectomy,CEA颈动脉支架置入术和药物治疗。在aCAS人群中，CEA具有中度的预防卒中效应,而颈动脉支架置入术的有效性尚未被明确证实。随着药物治疗动脉粥样硬化的进展，侵入性治疗的相对获益需要进一步评价。在一项社区研究中，2314例未接受外科手术治疗的严重aCAS(狭窄率70%-99%)患者(2539条动脉)在随访5年后，同侧卒中的发病率为4.7%(95%CI3.9%5.7%),平
9、均年卒中发病率为0.9%(95%Q0.7%1.2%),这为严重aCAS患者选择手术或药物治疗提供了参考。颈动脉支架置入术与动脉内膜剥脱术研究-2(stent-supportedPercutaneousangioplastyofthecarotidarteryversusendarterectomy-2,SPACE-2)研究将严重aCAS患者随机分为CEA联合内科治疗组、颈动脉支架置入术联合内科治疗组或单纯内科治疗组，3组的主要有效性终点(30d内任1可卒中或任何死亡、5年同侧缺血性卒中)的发病率分别为2.5%(95%CI1.0%5.8%),4.4%(95%CI2.2%8.6%)和3.1%(95
10、%C11.0%-9.4%与单独内科治疗相比较,CEA(HR0.93,95%CI0.223.91,P=0.93)或颈动脉支架置入术(HRl.55,95%CI0.415.85,P=0.52)未能显示优效性。随着介入治疗新技术、新设备的出现，特别是对适合颈动脉支架置入术患者的选择，以及减少围手术期并发症的理解逐渐深入，目前临床更倾向于颈动脉支架置入术治疗严重(70%99%)aICAS0对动脉斑块稳定性的影像评价,以及血液炎性标志物检测,对于选择干预的aICAS适合人群常关键。针对无卒中病史的人群，进行aICAS啼查的获益尚不明确。因此目前并不推荐常规筛查。但由于aICAS增加主要不良心血管事件majoradversecardiacevents,MACE),所以对于aICAS患者应该积极预防。对aICAS进行抗血小板预防性治疗能否减少包括卒中在内的MACE尚不明确,故不推荐常规抗血小板治疗。但是，对高危或极高危人群，包括严重狭窄或多发狭窄、进展性颅内动脉粥样硬化疾病、aICAS远端供血区域的静止性脑梗死，支持抗血小板治疗，但需同时权衡颅内出血或其他部位出血等不良反应增加的风险。
