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1、颅脑外伤护理教学查房查房内容：颅脑外伤患者颅内高压观察与护理查房形式：三级查房查房地点:病房参加人员：护士长、主管护师小张、护师小甘、护师小徐、责任护士小吴、护士小张、护士小美、护士小李、护士小顾、实习护士小刘、实习护士小朱护士长：颅脑损伤后直接造成的继发性损害是颅内高压(Intracranialhypertensionpressure,ICP),颅内高压严重威胁患者生命,病死率和致残率在50%以上。因此，对颅内高压的观察与护理至关重要。今天我们将组织对颅脑外伤手术后病人如何进行颅内高压观察与护理的查房。这次查房我们在上一周就已经布置任务了，相信大家都已做好了充分准备。那么，我们首先请责任护士
2、小吴对病人的病史作详细的汇报。责任护士小吴：患者18床，姓名王某，男性，66岁，因酒后突然从楼梯上摔倒致头部外伤，被家属发现时处于昏迷状态，急诊头颅CT示双侧额部、顶部、左侧枕部脑挫裂伤伴左侧额部血肿破入脑富；双侧顶骨、左侧歇骨、右侧枕骨骨折；外伤性蛛网膜下腔出血。人院查体：血压180/1OommHg,体温37。2,脉搏60/min,呼吸12/min,呼之不应呈昏迷状态，双眼睑肿胀，熊猫眼征，左侧瞳孔直径为4mm,对光反射消失，右侧瞳孔直径为2mm,对光反应迟钝。既往无高血压病史。即予20%甘露醇25OmI快速静滴，吠塞米20mg静推，并紧急行术前准备，备血、剃头、药物过敏试验，急诊在全麻下行
3、血肿清除+去骨瓣减压术。术后予ICU监护，补液、止血、脱水，气管切开保持呼吸道通畅及对症治疗，患者意识逐渐好转。现患者为术后2周，主诉头痛，长海痛尺评分5分，头颅CT示脑积水，给予20%甘露醇25Oml快速静滴后长海痛尺评分1分。病史汇报完毕。护士长：好，我们看看病史还有遗漏的吗？护师小甘：我补充一点，王老伯是在我当班时来的，来时一股酒味，衣服上有大量呕吐物，当时格拉斯哥(GeS)昏迷评分7分，还有一个阳性体征未汇报，现病人减压窗处膨出，提示颅内压高。护士长：补充得非常好。刚才护师小甘提到了病人颅内压高，那么，什么是颅内压?什么又是颅内高压呢?我们请实习护士小刘来回答。这个问题在我们外科护理学
4、也学过，老师应该也是重点强调过的。实习护士小刘：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人在侧卧时的腰穿或者平卧时侧脑室内的压力约为8018OmmH20,儿童为4090mmH2O。如颅内压超过20OmmH2O时，则称为颅内高压。护士长：回答得很流利，也很正确。从护士小吴汇报的病史中，我们得知王老伯酒后摔倒致头部外伤，急诊头颅CT示双侧额部、顶部、左侧枕部脑挫裂伤伴左侧额部血肿破入脑室；双侧顶骨、左侧题骨、右侧枕骨骨折；外伤性蛛网膜下腔出血。那么，我们能判断王老伯入院时是否存在颅内高压呢？护士小张：我认为王老伯人院时有颅内高压的表现。因为王老伯被家属发现时处于昏迷状态，并且护师小甘接王老
5、伯时见衣服上有大量呕吐物。从王老伯当时的意识状态看，呼之不应呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大且对光反应消失，均符合颅内高压的表现。护士小美：王老伯还出现了生命体征方面的改变，出现了两慢一高。这也符合颅内高压。实习护士小刘：刚才甘老师说现在王老伯也有颅内高压，现在的颅内高压和入院时有什么区别呢？护士长：问得很好。说明我们同学很会思考。人院时王老伯出现了颅内高压是因为脑内血肿，颅内体积增大，破坏颅腔容量与颅内正常内容物容积之间稳态平衡，是导致颅内压增高的常见原因。而现在王老伯出现颅内高压是因为王老伯发生了脑积水，就是说脑脊液的分泌和吸收出了问题，导致脑脊液量过多引起颅内高压，那么还有什么原因会引起颅内高
6、压呢？责任护士小吴：脑血流量增加可引起颅内高压。如各种原因引起的二氧化碳蓄积和碳酸血症；颅内各种血管性疾病如脑动、静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症，丘脑下部、鞍区或脑干等处血管运动中枢附近受到刺激后所导致的急性脑血管扩张（急性脑肿胀）以及各种类型的严重高血压病等，均可致脑血容量的增加而引起颅内压增高。护师小徐：另外颅腔狭小也可以导致颅内高压。多见于颅骨先天性病变和畸形、颅骨异常增生症及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折等，都可引起颅腔变小，使脑组织受压，影响脑的正常发育和生理功能，产生一系列的症状和不同程度的颅内压增高。护士长：回答得很好。我们说，在颅缝闭合以后，颅腔容积已经相对固定下来了。中国人颅腔
7、容积大约是1400ml颅腔所包含的内容物包括了脑组织、脑血液和脑脊液。颅腔内容积就相当于颅内容物这三者的容积之和。可用公式表示:颅腔容积（140Oml占100%）=脑组织体积（125Oml）+脑血容量（75ml）+脑脊液量（75ml）。脑组织体积为1150-1350ml,平均为1250ml,约占颅腔总容积的89%。而单位时间内储留在脑血管内的血容量在75ml左右，约占总容积的5。5%o脑脊液在颅腔内的量也为75ml左右，占到了5。5%。从刚才大家的分析看，还有一种情况可以导致颅内高压，那就是脑水肿。分为血管源性与细胞毒性两大类。血管源性水肿多见于脑挫裂伤、脑肿瘤压迫和炎症疾病等；细胞毒性脑水肿
8、多见于各种中毒、严重低温和早期缺血缺氧等。这些疾病虽然病因不同，但均会引起颅内压增高，导致脑损伤，对人类生命构成严重威胁。那么，既然有这么多原因会导致颅内高压，颅脑作为司令部，会作出怎样的反应去应对呢?也就是说怎样进行代偿呢？责任护士小吴：颅内压的自身调节主要是依赖于脑脊液与脑血流量的增减来进行调节。护士长：对。那么，如果其中一项体积增大，要怎样才能维持颅腔内压的正常水平呢？护士小美：其他两项的体积必须作出相应的缩减。护士长:对，我们可以看到脑组织所占的容积最大,但在正常的生理情况下，脑组织体积却是比较恒定的。特别是在急性颅内压增高的时候，脑组织不能被压缩，所以对颅腔容积的代偿作用很小，所以怎
9、么办呢?颅内压的自身调节主要是依赖于脑脊液与脑血流量的增减来进行调节。颅内高压的病情发展迅速，如果不能及早发现和及时处理，就会导致颅内灌注压降低。那么，颅内灌注压降低后,脑血流量会随之发生什么情况呢？护士小美：减少护士长:对，减少。脑组织就会因为缺血缺氧而造成中枢神经系统功能障碍，甚至可引起脑疝危及患者的生命。因此，掌握患者临床变化特点和护理好患者是至关重要的。那么，颅内高压会出现哪些临床表现呢?我们还是请实习护士小朱来回答。实习护士小朱；颅内压增高最主要是出现三主症，即头痛、呕吐、视盘水肿。护士长:对。头痛为颅内压增高较早出现的症状。它是因颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛敏感部位组织
10、受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加点J。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两。王老伯因为伤后原发昏迷，因此当王老伯脑外伤术后意识好转出现脑积水引起的颅内压增高时会主诉头痛。那么，呕吐和视盘水肿又是怎么引起的呢？责任护士小吴：呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流，形成视盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明.护师小甘：我觉得同学小朱对颅内压的临床表现回答得不够全面，这是一个三主症”，我们还有一个三主症”，那就是二慢一高”。护士长：对。那么王老伯有没有出现这第
11、二个“三主症”呢？护士小美：出现了。从病史看王老伯既往无高血压病史，入院时血压却为180/100mmHga这是因为颅脑外伤后形成颅内血肿，颅内压增高，为了使脑组织有充分的血液供应，迫使血压升高以满足脑组织的血供。护士长：回答正确。当颅内压增高时，机体为了保持脑血流量的相对恒定，通过自主神经系统的反射作用来调节脑血流量，称为Cushing三主症。表现为：全身周围动脉血管收缩使得动脉压升高；增加每次心搏出量而出现心搏有力而慢,以达到提高脑血流量的灌注压；同时呼吸变慢变深，使得肺泡内CO/口。2能充分交换，以提高氧饱和度，改善缺氧情况，我们简称为“二慢一高，这是早期的代偿反应。当颅内压增高得不到控制
12、纠正而持续加重时，发生代偿失调，出现血压下降、脉搏变快、变细和呼吸浅快而不规则。护士长：刚才我们在护师小甘的补充病史中得知，患者入院时的GCS评分为7分，那么何为GCSCglasgowcomascale）计分法?如何进行评分呢？责任护士小吴：这种记分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。护士长：回答得很好。GCS记分是1974年由美国学者Teasdale和Jennett提出，首先在英美和荷兰四家神经外科中心试用，陆续被许多国家用来记录昏迷的时间及深度的可靠定量方法，以后被公认为国际学术交流
13、的标准。最初GCS是用来对脑外伤的病人记分，后来被引入所有昏迷病人。GCS记分法简便易掌握,避免了复杂的定义及武断的划分意识存在与丧失的界限。责任护士小吴：此患者GCS评分为7分，表明病情很危重。护士长：是的。但是在我们进行GCS评分时我们要注意有一些因素会影响评分的准确性。王老伯入院时双眼睑肿胀，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。我们再来看看入院查体发现王老伯处于昏迷状态，昏迷状态是如何评估的呢？护士小张：昏迷是指患者意识丧失，对语言无反应，给予痛刺激反应迟钝,浅反射存在，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。王老伯入院时处于昏迷状态。护士长：那
14、么，颅脑外伤后颅内高压患者意识障碍的表现有哪些呢？护士小顾：头部外伤后颅内高压意识障碍可有以下由轻到重的表现:嗜睡:对周围事物淡漠，呈睡眠状态，各种生理反射存在，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳，即又人睡。朦胧：对外界刺激反应迟钝，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，蜷卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作。不能正确回答问题。浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶能应，但不能回答问题,对痛刺激有逃避动作，深、浅反射尚存。昏迷：前面已有讲述。深昏迷：指对外界一切刺激均无反应，深、浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌张力消失或极度增强，尿潴留。护士长：回答得非常正确。那
15、么，王老伯伤后即出现双侧瞳孔不等大，且对光反应迟钝或消失说明了什么？责任护士小吴：结合王老伯的意识情况看，是颅内压增高到一定程度，患者出现了脑疝。护士长：分析得很正确.那么，请护师小徐实际操作一下如何观察瞳孔？护师小徐：好的。王老伯请您配合一下，谢谢。首先观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，再将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏，并准确记录。护士长；谢谢王老伯。我们说正常成人瞳孔呈圆形，直径25mm,双侧对称等大等圆，对光反射灵敏.瞳孔为虹膜中央的孔洞，可开大和缩小，有调节光线进入眼球的作用。那么，根据
16、王老伯的意识和瞳孔变化看，患者入院时颅内压增高已失代偿，发生了脑疝。那么，什么是脑疝呢？实习护士小朱：当颅内压增高到一定程度，超过颅腔容积的代偿能力，由于颅内压力的不平衡，颅内各腔室内产生压力梯度，部分脑组织通过某些解剖上的裂隙或孔道，由压力高处向压力低处移位，而形成脑疝。护士长：对，这是我们在护理上重点观察的内容。脑疝是神经外科疾病发展过程最紧急的严重综合征，如发现不及时或抢救不及时，可迅速引起严重后果或死亡。那么，脑疝又分为哪几类呢？责任护士小吴：根据脑疝发生部位和疝出的脑组织的不同，可分为小脑幕切迹疝（又称歇叶钩回疝）、枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体下疝）、大脑镰疝与小脑幕切迹上疝等。因小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝常危及患者的生命，临床上最为重要。护士长：对。那么小脑幕切迹疝有什么样的临床表现呢？护士小顾：小脑幕切迹疝可分为早期、中期与晚期的临床表
