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1、神经内科急诊演练检查记录表编号病史总分检查内容得分扣分理由1患者,男性,69岁,退休工人,打麻将时突发昏迷半小时伴恶心呕吐2次,小便失禁。家属送至急诊科。51.立即上前迎接(护理)0.5分2.查生命体征,判断病情I分及时通知相关医生(查医生到急诊室时间)0.5分3.开通绿色通道1分4.病人处置(输液规范、监护设备完好、吸氧等)2分2采集病史:体格检查;作出初步诊断;开出辅助检查项目。(主考官提供:查体提示:左侧鼻唇沟变浅,瞳孔对光反射存在,左侧肢体坠落试验(+),左侧babinski征(+),听诊心律绝对不齐,第一心音强弱不等;头颅CT:右侧基底节区脑出血(体积24ml左右),中线居中;心电图
2、提示心房颤动,心室率IlO次/分;血糖15.3mmol;血压220/1OOmmHgo)301.注意保持呼吸道通畅2分2.病嵬不集规范,体格叁查准确(箫既往有高血压病”、t尿病、“肝肾葡、癫痫噌瘦第;平亲血压、血糖控制情况;既住的服药史;发病前有无外伤;发病前首无特界药物、食何摄入或;有无伴随建心呕吐;有,无伴随成体抽搐;有无酗溶史尊;GCS评分;注意神经系跷、心、肺、腹部、皮肤等的祢格检查)3分3.急诊病历书写符合要求3分4.在进一步检直前与病人或家属知情谈话(告知诊断)用患者通俗易,IO方式和语蛋履行告知义务,并注意方式和态度,知情同意告知内容详细4分5.留取标本规范,及时送检(酌情选择头颅
3、CT、血常规、血气分析、血糖、血鼠、电解质、心电图、血凝等),标本用条形码管理3行6.采集及送检标本有时间记录2分7.与检查科室联系2分8.对病人进行治疗(测血压、降压、脱水降颅压、血糖总得分.市县(市、区)(填写机构名称)编号病史总分检查内容得分扣分理由管理、心律失常治疗、保护胃黏膜等)8分9.#士应对口头医嘱完整重述确认,执行时双人核查,事后及时补记3分3实验室检查(标本必须送达检验科,检验组人员等在急诊检验科,等标本送达后将检验结果交给工作人员,由工作人员进行危急值报告)。床旁检查(心电图)。51.标本用条形码管理1分2.检查科室到达时间,设备完好,报告规范(所有设备必须开机检查)1分3
4、.按时间要求出检查报告,报告规范I分4.“危急值”接获管理2分4(主考官提供:头颅CT:右侧基底节区脑出血(体积24ml左右),中线居中;心电图提示心房颤动,心室率IlO次/分;血糖15.3mmoL)会诊与处理:请上级医师会诊及神经内科、脑外科会诊(主考官可另选科室急会诊)。51.会诊医师到达时间2分2.会诊规范1分3.会诊记录书写符合要求1分4.按会诊意见进行相应处理1分5病情加重:半小时后患者昏迷程度加深,一侧瞳孔直径5mm,对光反射迟钝,脉搏未扪及。201快速判断心跳呼吸停止,胸外按压、球囊面罩通气、除颤10分2.再次与家属进行沟通、病危通知(知情谈话包括有创操作如气管插管)2分编号病史
5、总分检查内容得分扣分理由3.机械通气运行开机和设置参数或使用简易呼吸囊3分4.抢救设备运行正常3分5.补充诊断:脑疝形成2分6进一步治疗:经抢救6分钟后心跳呼吸恢复,双侧瞳孔0.25毫米,等大等圆,需转上级医院进一步诊治。101.转院前谈话、记录、家属签名3分2.转院前联系上级医院2分3.转院前联系120及120”及时到达2分4.“120”达到后的交接过程3分7综合考评251.医疗废弃物处理规范3分2.消毒隔离执行到位3分3.患者隐私保护2分4.应急措施到位(可出现停电、停水、停气、网络系统、设备故障等情况)3分5.转运危急重症有完善的病情与资料交接,保障患者得到连续的治疗3分6.有完善的登记资料(来源、去向及全过程追溯)3分7.配置有效,便捷手卫生设施2分8.急诊抢救工作由主治及以上医师主持3分9.病情危重转运时有医护人员护送陪同,有交接记录3分编号病史总分检查内容得分扣分理由10.主考官根据情况设置一个情节,可倒扣3分11.以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作,每项扣1分(倒扣)专家卷名:检查时间:年月日