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1、脑卒中专用生活质量量表姓名:性别:年龄:评定日期:得分条目1.我大多数时间都感到疲乏。2.我在白天不得不停下来休息。3.我太疲倦了,以至于不能做我想做的事情。家屣角色1.我不参与家里的逗乐活动。2.我感觉自己是家里的负担。3.我的身体状况妨碍我的个人生活。语言1.您讲话有困难吗?比如语塞、口吃、结巴或吐词模糊?2.您言语有没有不清到不能使用电话?3.其他人理解您所说的话有没有困难?4.有没有在说话时出现找词困难?5.您是否需要重复自己所说的话才能让别人听懂?移动1.您行走有困难吗?(如果患者不能行走,转到第4题,并且将2、3题评为1分)2.在弯腰或伸手够东西时,有没有失去平衡的情况?3.爬楼梯
2、时有没有困难?4.在行走或使用轮椅时,您是否需要比您所想的更多的停顿和休息?5.您站立有困难吗?6.您从椅子中站起来有困难吗?情绪1.我对我的将来很沮丧。2.我对其他人或活动没有兴趣。3.我感觉远离他人了,4.我对自己信心很小。5.我对食物没有兴趣。个性I.我易于被激怒。2.我对别人没有耐心。3.我的个性已经变了。自理1.您需要别人帮助准备食物吗?2.您吃饭需要帮助吗?比如切割食物或准备食物?3.您穿衣需要别人帮助吗?比如穿袜子或穿鞋,扣上纽扣或拉上拉链?4.您洗澡需要别人帮助吗?5.您使用厕所需要别人帮助吗?社会角色1.我出门没有像自己想象的那样多。2.我参加业余爱好和娱乐活动的时间比我所想的要短。3.我所见的朋友比我所想的少。4.我过性生活的次数比我所想的少。5.我的身体情况妨碍了我的社交生活。思维1.我难于集中注意力。2.我记东西有困难。3.我不得不将我要记忆的事情写下来才能记住。上肢功能1您写字或打字有困难吗?2.您穿袜子有困难吗?3.您扣扣子有困难吗?4.您拉拉链有困难吗?5.您打开瓶盖有困难吗?视力1您看清电视屏幕欣赏节目有困难吗?2.您有没有因为视力不好影响到您拿东西?3.您有没有在看某一侧的东西时有困难?工作生产能力1.您做居家周围日常工作有没有困难?2.您完成自己开始做的工作有没有困难?3.您以前做的工作现在做起来有没有困难?总分:评定者: