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1、耳鼻咽喉科诊疗常规一、先天性耳前痿管先天性耳前痿管是一种胚胎鲤弓结节融合缺损或第一据裂发育障碍所致的常见的先天性耳科疾病。发病率约1.2%,男多于女，单侧多于双侧。【诊断】一、痿管口位于耳轮角前约90%,少数开口于耳轮，甚至耳垂处。管口很小，或为凹陷，挤压时可有稀薄粘液或乳酪物从管口溢出，微臭，时有痒感，继发感染时可出现局部红肿。二、痿管是一种盲管，可有分枝而弯曲。管内壁为复层鳞状上皮，上皮及上皮下组织也可因慢性炎症而致纤维化。三、局部可因感染而产生红肿、痛、溢脓。可反复急性发作。四、反复感染者，痿管口附近皮肤可发生溃烂、疤痕、肉芽，甚至脓痿。五、痿管长的可向远处伸展，发生深部感染者可在外耳道
2、或乳突部形成脓肿,这需谨防。【治疗】一、无继发感染者，不需要治疗。二、时有感染者经消炎后行痿管切除术。（一）成人局麻，儿童应全麻。（二）在痿管口周围作一梭形切口，分离痿管，注意勿将痿管分破，或撕断，以免内容物溢出污染手术野或不能彻底切除干净。分离时，用泪囊探针插入痿管,以助追寻，直达盲端连同分枝一并切除。（三）因感染而致皮肤溃烂较大者，痿管切除后创面难以缝合者，可考虑植皮或转移皮瓣缝合，术后有复发者亦可在手术显微镜下切除。二、突发性耳聋突发性耳聋是指突然发生、原因不明的一种感音性聋。近20年发病率有明显上升，多为单侧性，双侧者少见。其病因不明，目前公认与病毒感染和（或）内耳血循环障碍有关，疲劳
3、、精神紧张等可作为诱因，植物神经系统功能失调、循环系统疾患易导致内耳供血障碍，也可诱发本病。【诊断】一、病情发展迅速，耳聋可在数分钟、数小时、或最长于12天内发生，病人常可诉及确切日期、时间、耳聋一般多较重，且多为单侧性。二、80%患者伴有耳鸣，且多于耳聋前数分钟或数小时出现，耳鸣多强烈，常为噪声或潮水声，使患者难以忍受。三、耳内可有胀满感或压迫感，约1/3患者伴有眩晕，发生于疾病初期或呈持续性。四、耳镜检查无异常所见，伴眩晕患者可有自发眼震。五、听力检查纯音听阈示典型感音神经聋，多为中、重度或重度以上听力损失，听力曲线以平坦型及下降型多见，言语测听、声导抗测试、耳声发射以及听性诱发电位测试符
4、合耳蜗性耳聋，但如听力损失较重，则难以测试。七、内耳道X线片或CT扫描以除外听神经瘤或其他颅内占位病变所致突聋。八、应注意与窗膜破裂、梅尼埃病、听神经瘤、自身免疫性聋、功能性聋等相鉴别。【治疗】根据临床资料分析，本病治疗开始愈早效果愈好,超过一周者效果常不满意，因此应作为急症处理，治疗目的主要在于扩血管、改善内耳微循环，促进细胞代谢，以及应用激素和维生素类辅助治疗。一、扩血管剂常用低分子右旋糖酊和复方丹参注射液静滴，每日一次，2-3周为宜，口服药可采用地巴陛、烟酸、都可喜、西比灵等，或中药复方丹参片等。三、降低血液粘稠度药物10%低分子右旋糖酊50Oml静点，每日一次，有心衰及出血性疾患者不适
5、用。四、激素类可给予强的松口服，或地塞米松静点。五、促进细胞代谢药物ATP、辅酶A、细胞色素C、脑活素、爱维治、FDP等。六、维生素类维生素r、B12等。七、高压氧舱可改善血红蛋白氧化障碍，增加血氧容量，改善内耳微循环,对早期突聋效果较好。三、鼻骨骨折外力作用于鼻部，而发生鼻骨骨折，骨折类型与外力方向和大小有关，常见于鼻骨下部。【诊断】一、局部压痛，鼻出血，鼻梁上段塌陷或偏斜，严重者可有粉碎性骨折，皮下瘀血，可能皮下气肿。二、鼻中隔软骨偏离中线，前缘突向一侧鼻腔，外鼻变形，鼻塞，如有血肿则中隔向一侧或两侧膨隆。继发感染可引起脓肿，软骨坏死而致鞍鼻。行穿刺抽吸予以确诊。三、双指触诊查明骨折部位及
6、情况要注意有否骨摩擦音。四、根据病史，X线侧位片或CT检查结合临床体征可作诊断。【治疗】根据病情可行止血、清创、缝合、骨折复位。用复位器复位后，鼻腔填入凡士林纱条，4-6天后取出。两周内勿用力揖鼻或触按鼻部。注意：如脑脊液鼻漏者，不可填太紧，或不填。要注意控制感染。四、鼻中隔偏曲鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部有突起并引起鼻腔功能障碍或产生症状者，称鼻中隔偏曲.【诊断】一、鼻塞：为单侧或双侧鼻塞。二、鼻出血：偏曲的凸面、骨棘或骨崎粘膜易干燥破损而出血。三、头痛：偏曲部分压迫同侧鼻甲引起同侧反射性头痛。四、邻近器官症状：易伴上呼吸道慢性炎症；影响鼻窦引流而继发鼻窦炎五、可有嗅觉障碍：高位偏曲阻塞嗅沟
7、或鼻窦炎刺激引起。六、检查鼻腔发现鼻中隔“C”、“S”形偏曲，棘、崎状畸形。【治疗】行鼻中隔粘膜下切除或矫正术。棘状偏曲，可切开局部粘膜，行凿除术。五、鼻出血又称鼻佃，是鼻腔疾病的常见症状之一，由全身疾病引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。其原因很多，可分为局部及全身病因两大类，出血部位大多数发生在鼻中隔前下方易出血区（LittIe区或KieSSelbaCh区），40岁以上者多见下鼻道后端的鼻一鼻咽静脉丛（WoodrUffSplexas）0【诊断】询问病史，清除鼻腔凝血块，详细检查鼻腔，明确出血部位，及时采取有效止血措施。如出血较多，可用浸有o1%肾上腺素棉片置入鼻腔，压迫鼻翼，数分钟后
8、取出棉片，出血减少再行检查。【治疗】一、根据病情患者取坐位或半坐位，疑有休克时，可取平卧低头位，对紧张者予以安慰，必要时给以镇静剂，迅即开始止血。如未出血或经一般局部处理后出血已止，详细询问病史，进行周密的局部及全身检查以明确出血原因及部位，从而进行病因治疗及局部处理。二、止血：寻找出血点，如血量多，无法发现出血点者，立即采取适当措施止血。（一）简易止血法：鼻中隔前下方易出血区出血时，可自行捏紧两侧鼻翼1015分钟头低位、冷敷前额部或浸以1%麻黄素生理盐水棉片塞入鼻腔。（二）烧灼法：出血量不多，可见出血点时采用此法。1.双极电凝法.2.激光凝固法。（三）填塞法：出血较剧，渗血面较大时用。1.明
9、胶止血海绵，其上可加止血药粉。2.鼻腔填塞法：以凡士林纱条或碘仿纱条填入鼻腔。3.后鼻孔填塞法。三、全身治疗（一）针对病因治疗，必要时请有关科室会诊。（二）止血药：安络血5mg每日3次。（三）维生素C、K：、P等。（四）镇静剂。（五）失血过多或已出现休克者可输血或补液。四、必要时手术结扎血管：颈外动脉结扎术；上唇动脉结扎术；筛动脉结扎术六、慢性鼻窦炎急性鼻窦炎反复发作或治疗不彻底、全身抵抗力低下、慢性感染灶如齿根根尖感染、外伤、异物、鼻腔肿瘤以及变态反应体质者均可以发生。致病菌主要为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等，多为混合感染。有鼻塞、粘脓涕、嗅觉障碍、头闷、胀痛以及由感染灶引起的全身不适。常为
10、多发性，以筛窦及上颌窦为多。【诊断】一、鼻粘膜肿胀引起鼻阻塞外，分泌物引流不畅也是引起鼻阻塞的重要原因。如有鼻息肉，鼻阻塞更严重，甚至完全阻塞。二、流粘脓或纯脓性分泌物。三、伴有嗅觉减退或消失。四、头部闷胀感，胀痛或沉重感。五、由感染病灶引起的全身不适。六、纤维鼻咽镜或鼻窦内窥镜辅助检查。七、作细菌培养及药物敏感试验有利于诊治。八、鼻窦CT检查.【治疗】一、激素类喷鼻剂二、药物治疗：（1）抗生素；选用第二代或第三代头刑类药物，如头抱他咤。视病情静脉给药卜2周后改口服剂型。（2）中成药如鼻窦炎口服片。（3）抗过敏抗组胺药物，如：芙比叮、开瑞坦等。规范的保守治疗三个月无效者考虑行手术治疗O三、功能
11、性内窥镜鼻窦手术：清除以中鼻道为中心的附近区域（窦口鼻道复合体）病变，特别是前组筛窦的病变，无须行广泛的鼻窦粘膜切除，即通过小范围或局限性手术解除广泛的鼻窦病变，如钩突切除术，前筛窦切除术，上颌窦自然口，蝶窦开口和额窦开口扩大术等。有鼻中隔偏曲者行鼻中隔偏曲纠正术。六、围手术期治疗：准备行鼻内镜手术病人，术前一周口服抗生素（头抱三代类药）治疗，局部用类固醇激素类药物喷鼻，有变态反应性病变者口服抗组胺药，术前5天口服激素类药物，术前3天静滴头抱三代类抗生素。术后静滴三至五天改口服剂型。感染重者可用1-2周。术后换药三个月。七、急性扁桃体炎急性扁桃体炎为腭扁桃体的急性非特异性炎症，往往伴有程度不同
12、的急性咽炎。【诊断】一、常发生于劳累和受凉之后、起病急、突然发冷发热、体温一般较高，幼儿可产生抽搐。二、咽痛明显、吞咽时疼痛加重并可放射到耳部。三、急性病容，扁桃体及其周围粘膜充血肿胀、扁桃体上有脓点或脓性渗出。四、下颌角淋巴结常有肿大及压痛。五、多见血白细胞计数增高并有核左移。【治疗】一、卧床休息、多喝水、进营养而易消化的食物、必要时用止痛退热药。二、抗炎治疗。（一）青霉素首选，一般用80万U肌肉注射，每日2次，重症者可静脉点头泡类抗生素、（二）对以上药物过敏者可用红霉素及其他新的广谱高效抗菌素。三、局部治疗（一）淡盐水含漱；以保持咽部清洁。（二）可口含各种中、西药口含片。（三）反复发作而形
13、成慢性扁桃体炎者以及有并发症者应选择适当时机作扁桃体切除术八、扁桃体周围脓肿腭扁桃体与咽缩肌之间有疏松结缔组织，急性扁桃体炎时，感染可经由扁桃体小窝扩散到扁桃体外，引起扁桃体周围疏松结缔组织的感染，初期称扁桃体周围炎，脓肿形成后称扁桃体周围脓肿。IWl一、初期时为急性扁桃体炎，咽痛转向一侧伴有畏寒、高热、说话含糊不清、流涎、张口困难、饮食自鼻内呛出，甚至呼吸困难。二、急性病容，表情痛苦，颈部僵直，患侧扁桃体周围红肿，软腭及悬雍垂肿胀并向对侧移位，扁桃体被推向内下方。三、患侧下颉角淋巴结肿大、压痛。四、血白细胞计数明显升高伴有核左移。五、咽剧痛23天后，脓肿常已形成，扁桃体周围穿刺抽出脓液。【治
14、疗】一、全身治疗（一）卧床休息、多饮水、进食易消化的流食或半流食，补充维生素。（二）抗菌素，首选青霉素，可大剂量静脉点滴。0.5%灭滴灵100ml静滴，每日2次。也可用其他抗菌素，（三）对症治疗，如止痛，退热等。二、局部治疗（一）穿刺抽脓，用粗针头穿刺抽脓，脓腔内可注射抗菌素，每日一次至脓尽时为止。（二）切开排脓，在局麻下先穿刺抽脓，定位后再切开扁桃体周围粘膜约0.5cm,用止血钳插入脓腔扩张排脓，每日一次至脓尽为止。（三）扁桃体切除1.一期摘除：穿刺证实有脓后即行扁桃体手术。2.二期摘除：先穿刺或切开排脓，3-4天后再行扁桃体摘除。3.预防性手术：约1/3的病人反复发作，故在脓肿痊愈后34周
15、作扁桃体摘除术，此时扁桃体周围瘢痕尚未完全形成，较易剥离，也不易引起感染扩散。目前多提倡二期摘除或预防性手术。九、急性会厌炎急性会厌炎是声门上区会厌为主的急性喉炎，又称声门上喉炎，成人儿童均可发病，以早春、秋末为多，病情进展快，是引起上呼吸道窒息的重要疾病之一。【诊断】一、起病急，突然咽痛，咽喉堵塞感，严重者出现发冷发热，吞咽困难及呼吸困难。二、咽部检查正常，有时压舌根向前下，可看到高度红肿的会厌。三、间接喉镜一般均能看到会厌舌面红肿、水肿、突出的脓点或溃疡，对间接喉镜检查不合作的儿童可用直达喉镜检查。检查中还应注意杓会厌皱襄、杓状软骨及室带、咽侧壁是否受累。四、对喉镜检查有困难或病情较重者，喉部X线侧位片可见会厌高度肿胀阴影。五、血白细胞计数增高并有核左移。【治疗】一、抗菌素应用：应用足量有效的抗菌素，重症者可静脉给药。二、激素治疗：用于病情严重病例，可静脉点滴氢化可的松或静脉注射地塞米松三、脓肿形成时可在局麻下作切开排脓。四、有呼吸困难时可给氧，严重呼吸困难时应及时作气管切开术。五、局部可用雾化吸入，以帮助炎症消退，如用地塞米松和庆大霉素混合吸入。十、声带息肉声带
