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1、运用RCA降低儿科输液患者安全风险的改进措施【摘要】儿童输液由于小儿的特殊性和家庭的重视，存在着巨大风险，为了提高输液质量，避免风险发生，配制输液后成品液的检查极其重要，成品静脉输液中微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等。微粒进入人体会不同程度地造成血管栓塞、肉芽肿、变态反应、热源反应、静脉炎、血小板减小等。可能出现的情况进行的分析和改进的办法，结论：应用RCA科学分析，确定其根本原因并加以控制，显著降低(R0O5)了PIVAS配制的成品液出屑率。文章归纳分析了静脉输注成品液的检查方法，风险因素的对策，各部门标准的统一提出相应的理论依据。【关键
2、词】儿童输液；风险；出屑；根本原因分析儿童输液由于小儿的特殊性和家庭的重视，静脉输液操作存在着巨大风险，其要求输注的药物药液的纯净度高，要求使用的输液器具无菌安全，要求操作人员严格执行无菌技术。从摆药一配药一核对一输液各个环节都提出更高的要求，而我院在20XX年10月Tl月儿科输液治疗过程中发现了一定的问题：静脉药品集中配置中心(PlVAS)配置的成品液频频发生出屑现象。查询近6个月内的出屑情况，平均出屑率高达6.87%(见表1)。屑为肉眼可见微粒的俗称，这里是指药品混和调配后，成品检查时可能发现的非代谢颗粒杂质。静脉输液中微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、
3、细菌、药物微晶等。微粒进入人体会不同程度地造成血管栓塞、肉芽肿、变态反应、热源反应、静脉炎、血小板减小等。药品混合调配后发现有屑的情况，一部分是在PIVAS成品检查时，也有是送至病区后护士再次检查时发现。一经发现，我们会为患者重新配置。然而，高出屑率会使患者静脉输液风险增加，并造成医疗资源的浪费。使患者等候时间的延长，对医疗过程的信任及满意度降低。投诉风险增加，护士需要进行更多的解释、安抚工作。药师与护士的心理压力也相应增加。为此，我科室决定采取根本原因分析法(RootCauseAnalysisRCA),来尝试解决此问题。表1近6个月内的PIVAS出屑率时间20XX.520XX.620XX.7
4、20XX.820XX.920XX.10出屑率8.12%5.39%6.81%4.85%&51%7.55%首先我们成立了质量控制小组（RCA小组），明确了职责与分工。（见表2）然后，小组成员共同进行了根本原因分析。我们分别从人员、设备设施、物品、环境、法规制度各方面作鱼骨图，进行了原因分析。（见图D为确定是否为进行混合调配的药品本身，质量的因素的影响。我们根据统计数据分析并找出了，与出屑相关度较高的两种药品（见表3）,将出屑药品封存并返厂检测。其中罗氏公司的检测反馈为：非该公司药品掉屑，检测液中的异物吸收光谱与输液瓶胶塞掉屑的吸收光谱，复合度高。而大冢公司的检测结论为：是其公司生产药品的药品胶塞及
5、内盖掉屑，但根据聚丙烯组合盖质量标准和药用聚异戊二烯垫片质量标准的标准，穿刺落屑的数量在标准之内，符合检验标准。质控小组汇总根本原因（表4）,并据此制定实施计划进度表（表5）。表2RCA小组成员及分工部门职务/职称分工药剂科药剂科主管负责人，组织管理及监督检查药剂科库管联络供货单位，保障药品及耗材质量药剂科配液药师药品混合调配操作的规范与培训药剂科临床药师数据分析，参与修订制度规范药剂科全体药师贯彻执行图1鱼骨图表3与出屑相关度高的药品统计表时间废液数与5%葡萄糖（100mI/袋）相关与罗氏芬（lg/支）相关20XX.516744%159-l20XX.613754%754%20XX.71375
6、4%431%20XX.88675%150%20XX.9121083%1083%20XX.10242083%1563%汇总865766%5564%表4根本原因分析表根本原因近端原因静脉用注射液中含有微粒药典规定的可见异物检查有允许的可见异物限度复合盖有允许的穿刺落屑数量标准规章制度不完善、不落实各科室成品检查条件、标准不同缺乏有效的监管与问责风险意识淡漠更衣、防护不严密，带入微粒未按规范要求操作培训不到位对无菌操作必要性的认识欠缺未掌握每一步骤的操作要点考核、练习不够，技术不熟练表5实施进度计划表原因对策及改进措施负责人完成时间规章制度不完善、不落实制定静脉药品混合调配后成品检查操作细则加强监督
7、检查药房主管20XX.1120XX.11培训不到位学习静脉用药集中调配质量管理规范PlVAS进入更衣流程（media播放演示）实际操作手法带教考核配液药师20XX.12药品与落屑相关性高更换药品生产厂家药库20XX.11依据实施计划逐条实施落实，情况如下：制定解脉药品混合调配后成品检查操作细则，经药事委员会审核后于公布实施。SUbjeCt标题静脉药品混合调配后成品检查操作细则PageS第（几）页，总页：Page4of2EffeCtiVe原件生效H：/ReViSed修订日期20XX11VerSiOn版本：1版PreparedBy草稿者：刘丹ApprovedBy审批者；PCDeapartment制
8、订科室：药剂科COde编号：PP/PHA/041511056/1EffeCtiVe生效日：01/12/20XXDiStribUtiOn分发范围：天津新世纪妇儿医院一.目的：检查混合调配中使用的药品正确无误，成品质量合格，保障患者安全。二检查内容：1.检查成品药签上摆药人、配液人签字齐全。（确认为已完成混合调配的成2.检查药品签上的药品名称、剂量，与剩余药品的空包装和剩余量相符。（确认使用药品正确）3.轻压成品药瓶或药袋，检查没有渗漏现象。4.检查内容物无因配伍禁忌而生成的沉淀或絮状物，无非正常的颜色改变。5.澄明度检查澄明度检查时，输液瓶应避免激烈震荡，否则会产生大量气泡，从而干扰检查；通常轻
9、摇成品液2-3下，成品液应直立、倒立、平视三个方位检视。输液瓶垂直倒立过程中应尽可能减轻液体的振动，这样当输液瓶倒立后，液体中气泡甚少或没有时，光源至检品距离约为20cm。检品至人眼距离为20-25cm。每次检查时限为20秒。成品中不得检出任何肉眼可见的，颗粒物、点状物、絮状物、悬浮物等可见物。检查合格后签字确认。三、设备设施要求澄明度检查采用灯检法。设施需要采用二十四英寸青光日光灯，灯管直径3.8cm,20瓦；背景：用不反光黑色或深色壁纸。四、以上操作通常为核对人独立完成，如若检查不合格，需第二人复检确认后，重新配置。设备设施方面：药房与各病区统一采用灯检法，安装二十四英寸青光日光灯，灯管直
10、径3.8cm,20瓦；背景：统一使用不反光黑色壁纸。出屑相关性高的药品更换厂家：5%葡萄糖Iooml/袋原厂家：中国大冢制药有限公司，更换为新厂家：天津百特医疗用品有限公司。配液中心相关培训：学习静脉用药集中调配相关制度规范；观看注射器的使用、无菌操作音像教材：请病区护士、护士长、护理总监共同观看PlVAS负责人员的配液实际操作过程，并予以点评；PIVAS负责人员带教科内其他工作人员；最后进行全员考核，合格后上岗。PIVAS实操考核标准一更红线外戴口罩帽子，注意头发不能留在外面。红线内换鞋、外出鞋留在红线外。二更红线内换鞋、穿隔离服、戴手套，注意带手套的手法，一更鞋留在红线外。进入配液间，配置
11、药品之前，现将生物安全柜关闭消毒，用酒精擦拭安全柜，顺序为上层、里层、左右两侧、台面。消毒完毕后，开启生物安全柜。拿到药品后，首先需要核对药品信息，看药品与标签是否一致，药量核算是否准确，如果是结余药品，一定看时间是否在可用范围之内。如果是皮试药品，一定核对批号是否一致。选用正确的注射器及溶媒摆药车上需区分未配置与已配置的位置，筐的摆放要准确。生物安全柜台面上的药品摆放，小物品之间间隔5cm,大物品之问间隔IoCn1。操作的手法：（D操作时手要距离前格栅IoCm（2）执针，执瓶，抽液的姿势（3）手不能触碰到针头、活塞（4）溶药的溶媒、剂量（5）药品出生物安全柜之后再次使用是否消毒（6）塑瓶、安
12、瓶抽液前是否打空气（7）拔针时是否喷液（8）抽取生理盐水或灭菌水的姿势（8）排泡姿势（9）抽取量是否准确（10）是否考虑反复穿刺的问题，打入药品的针头插入姿势（11）配置后如何操作（药签，剩余药量，空瓶等）（12）黄色垃圾袋，黑色垃圾袋，利器盒都是装哪些东西皮试液的配置结果：采用以上方法进行质量控制以后，效果明显（见表6）,平均出屑率由控制前的6.87%降低至1.35%,两组数据比较有显著差异（P0.05）。表6质量控制后6个月内出屑率情况时间20XX.1120XX.122016.12016.22016,32016.4出屑率4.55%0.56%0.70%0.72%1.56%0%结论：采用根本原因分析法进行质量控制后，显著降低了我院配液中心，混合调配后成品液的出屑率，提高了医疗服务质量，降低了输液患儿的医疗风险。
