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1、XX大学XX医学院教案课程名称外科学部（系）临床部教研室外科教研室教师姓名XX职称主任医师、教授授课对象-授课时间XX大学XX医学院说明一、教案基本内容1、首页：包括教师姓名、课程名称、学时、授课题目、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。3、尾页：包括课堂设问、复习思考题与作业题、教学实施情况及分析。二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据，以一个教学单元为基本单位填写。2、明确教学目的与要求。3、突出重点，明确难点
2、。4、图表规范、简洁。5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。6、如因篇幅原因需对表格进行调整，应当以“整页设计为原则。三、教材及主要参考书（请写出）黄家驷外科学钱礼腹部外科学腹部外科手术新技巧四、教研室（科室）主任意见符合大纲要求，书写规范。教研室（科室）主任签名：王志刚2015年11月21日教师姓名XX课程名称外科学学时2学时授课题Fl门脉高压症授课时间xx一年11一月11日，第竺_周主要内容：1、门静脉系统的解剖特点。2、门静脉高压症的病因、外科和临床表现和诊断。3、门静脉高压症的治疗原则。目的与要求：1、熟悉门脉高压症的病因、病理和临床表现:上消化道大出血的辅助检查方法。2、掌握门
3、脉高压症的诊断和治疗原则；上消化道大出血的处理原则。重点与难点：重点：1、门静脉高压症的病因、外科和临床表现。2、门静脉高压症的诊断和治疗原则。难点；门脉高压症手术方式的选择。通过强调分流术和断流术的优缺点，使学生领会如何选择手术方式。媒体与教具：多媒体课件、教材、讲稿教案。（首页）教学内容与方法时间分配门静脉高压症（Portalhypertension一、解剖概要门静脉是由肠系膜上V和脾V汇合而成，2040%的门静脉血流量是由脾V而来。门V在解剖上有三个特点：1、门静脉无静脉瓣2、门V的两端均为毛细血管网，一端为胃肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝血3、门V与腔V存在四个交通支A、胃底、食管
4、下段交通支B、直肠下段、肛管交通支C、前腹壁交通支D、腹膜后交通支5min在四个交通支中，最主要的是胃底，食管下段交通支。二、病因及分类根据门静脉血流梗阻因素所在部位，门V高压症一般可以分为：1、肝上型：发生于主要肝V流出道的阻塞，包括下腔V的阻塞，最有代表性的是Budd-Chiari综合征。2、肝内型：是最常见的，常为肝硬变所引起，其中最常见的是肝炎后肝硬变和血吸虫病性肝病。3、肝外型：指发生于门V主干及其主要属支的血栓形成或其它原因引起的梗阻，肝内型门静脉高压症的分类：（1）窦前性：血吸虫性肝病，先天性肝纤维化，肝内门V纤维化。（2）肝窦及窦后性：肝炎后性肝硬变，胆汁性肝硬变等。三、病理机
5、理：（一）脾大、脾功能亢进：5min（二）交通支扩张：（三）腹水：发生腹水的原因：1、主要是肝功能减退，白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压降低。2、门V高压形成后，门静脉系统毛细血管的滤过压增加，对形成腹水有一定影响。3、肝内淋巴液回流不畅，大量淋巴液漏于腹腔形成腹水。4、由于肝功能不足，醛固酮和抗利尿激素在肝脏内的灭活减少，引起体内水钠潴留。IOmin四、临床表现主要是脾大，脾功能亢进，呕血或黑便；腹水，又叫门脉高压三联征。20min（一）脾大、脾功能亢进表现。（一）呕血（或黑便）：（三）腹水：腹水是肝功能损害的表现。此外部份病人还有黄疸及腹壁静脉曲张等。五、珍断根据病史（肝炎和血液病）和门脉高
6、压三联征，一般情况下诊断并不困难，为了进一步明确诊断可作以下辅助检查：（一）实验室检查血象检查：全血减少。肝功能检查，白蛋白降低，白/球比例倒置，凝血酶原时间延长。（肝功能的ChiId分级）（二）B超检查：脾大、腹水（三）食道吞狙检查：可见明显的静脉曲张，在食管充盈时可见曲张V呈虫蚀状的改变；在食管排空时，曲张V表现为蚯蚓样或串珠状阴影。（四）纤维胃镜检查：可以证实食管胃底静脉曲张，并了解曲张的程度，还可以排除胃部病变。六、治疗急性上消化道大出血的治疗：对门脉高压症急性上消化道出血的治疗有两种情况，一是紧急处理：二是出血停止后的手术治疗。（一）紧急处理1、一般性处理：补充血容量、输血、纠酸、给
7、02等。2,加压素治疗A、作用机理：使微动脉收缩，降低门V血流量和降低肝V压，也降低门静脉压。B、用法：首次剂量为20单位溶于5%G.S100ml,20分钟内滴完。接着便持续静脉内滴注，速率为0.20.4单位/分钟（0.5）,若有效，在48小时内逐步停药。应用加压素的有效率80机有冠心病者最好不用。3、心得安A,作用机理：心得安是心肌B受体阻滞剂，可使肝V压，肝血流量，心率，心脏指数明显降低，故对食管V曲张出血有治疗和预防作用。B、用法：40360mg/日。使用大剂量心得安长期治疗时，应注意避免突然停药时出现再出血。4、三腔二囊管的应用利用食管气囊和胃气囊压迫止血。止血成功率80%左右.使用时
8、首先检查有无漏气，并涂上较多的液体石蜡，嘱病人服下3050ml液体石蜡，插入后，先向胃气囊充气150200ml,食管气囊充气100150ml。可用0.5kg的重物作牵引。三腔二囊管压迫的时15min25min间为2448h,一般不超过72小时。食管气囊应每隔6、8h放松5分钟，以免粘膜长时间受压而糜烂。在出血停止24、48小时后，可将两上气囊放松，再观察24h,若无出血可拨出.5、硬化剂治疗可用于急性出血时的止血和随后的继续治疗。据统计，约80%的食管静脉曲张出血来源于食管，贲门粘膜交界处以上l2cu此外是硬化剂注射的重耍部位。注射方法：常用的两种：曲张静脉内注射；曲张静脉旁注射。6、急诊手术
9、治疗有一些病人经内科治疗无效，为了抢救生命，仍可考虑急诊手术治疗（急诊手术治疗死亡率为5070%）,争取最简单、最直接的手术止血。（二）手术治疗A、分流术：手术方式有a.门一腔静脉分流；b.脾一腔静脉分流；c.脾一肾静脉分流；d.肠系膜上V一下腔V分流术。e.经颈内V肝内门体引流术。以上四种分流术虽然可以降低V压力，但减少了门静脉的向肝血流，对维护肝功能不利。因此，若能选择性地降低食管胃底曲张静脉的压力，而又不影响门V的向肝血流，即近年提出的选择性分流Warren氏手术。B、断流术a.贲门周围血管离断术：手术切除脾脏，彻底结扎切断胃近端1/3及贲门上的腹段食管6cm以上的所有血管，包括食管支，
10、高位食管支，胃短静脉，胃左A,胃网膜左A等。b.横断术：包括食管下段横断术和胃底横断术。C、肝移植。采取启发式、互动式教学，充分利用多媒体教学课件，并结合临床病例进行讲解。（续页）课堂设问：1、门静脉高压症的定义？2、门静脉高压症的临床表现与诊断要点？3,3,门脉高压症上消化道大出血的主要特征是什么？课后复习思考题及作业题：1、门静脉高压症的主要原因是A.门静脉主干先天性畸形B.肝静脉血栓形成、狭窄C.肝段下腔静脉阻塞D.肝硬化E.各种原因致脾静脉血流量过大2、一腹壁静脉曲张患者，脐以上血流方向由下至上，脐以下血流由上至下。该患者应考虑为A.上腔静脉阻塞B.下腔静脉阻塞C.门静脉高压或门静脉阻
11、塞D.酷内静脉阻塞E.酷外静脉阻塞3、乙型肝炎后肝硬化的主要合并症不包括A.肝癌B.门静脉高压症C.急性肠系膜上静脉血栓形成D.肝功能衰竭E.急性肝静脉血栓形成教学实施情况及分析（此项内容在课程结束后填写）:门静脉高压症(PortaIhypertension)门静脉高压症是由于门静脉系统的血流受阻，血液瘀滞，门静脉压力升高所致。临床表现为脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、呕血、黑便、腹水等。具有上述症状的疾病，叫做门静脉高压症”。一、解剖概要门静脉是由肠系膜上V和脾V汇合而成，20、40%的门静脉血流量是由脾V而来。门V在解剖上有三个特点：1、门静脉无静脉瓣2、门V的两端均为毛细血管网，一
12、端为胃肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝血窦。3,门V与腔V存在四个交通支A、胃底、食管下段交通支B、直肠下段、肛管交通支C、前腹壁交通支D、腹膜后交通支在四个交通支中，最主要的是胃底，食管下段交通支.二、病因及分类根据门静脉血流梗阻因素所在部位，门V高压症一般可以分为：1、肝上型：发生于主耍肝V流出道的阻塞，包括下腔V的阻塞，最有代表性的是BUdd-Chiari综合征。2,肝内型：是最常见的，常为肝硬变所引起，其中最常见的是肝炎后肝硬变和血吸虫病性肝病。3,肝外型：指发生于门V主干及其主耍属支的血栓形成或其它原因引起的梗阻，肝内型门静脉高压症的分类：(1)窦前性：血吸虫性肝病，先天性肝纤维化
13、，肝内门V纤维化。(2)肝窦及窦后性：肝炎后性肝硬变，胆汁性肝硬变等。肝内型门脉高压症，肝脏多有广泛的病变，病人的临床表现突出地反映在肝脏的损害程度上，而病情的预后也往往取决于肝脏的代偿程度。三、病理机理：肝炎后肝硬变引起的门V高压症，首先是因为：肝小叶内发生纤维组织增生和肝细胞再生；增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝血窦，使门静脉的血流受阻，门V的压力也随之升高。其次是因为：位于汇管区的肝A分支和门V小分支之间的许多动静脉交通支平时不开放，而在肝窦受压和阻塞时大量开放，以致压力高10倍的肝A血流直接注向压力较低的门静脉小分支，使门V压力增加更明显。但血吸虫病性肝硬变引起门脉高压症
14、是由于血吸虫卵直接沉积在门V小分支内，使其管腔变窄,周围发生肉芽肿反应，以致血流受阻，门V压力t。门V的正常压力的波动范围较大，一般在1.27、2.35kpa之间，平均为1.76kpa。当门V的压力超过2.45kpa或高出下腔V压15ClnH20以上时，即可诊断为门V高压。门V高压症形成后，可以发生以下病理变化。（一）脾大、脾功能亢进：门V血流受阻后，首先出现脾脏充血肿大一一脾功能亢进（脾破坏血Cf功能亢进）（二）交通支扩张：胃底一食管下段交通支离门V主干最近，压力差最大，因而经受门V高压的影响也最早，早显著。胃底一食和下段V曲张后，易被粗糙的食物，胃酸返流腐浊所损伤，导致曲张静脉破裂引起急性
15、大出血。其它交通支也可以发生扩张。（三）腹水：发生腹水的原因：1、主要是肝功能减退，白蛋白合成障碍，血浆胶体渗透压降低。2、门V高压形成后，门静脉系统毛细血管的滤过压增加，对形成腹水有一定影响。3、肝内淋巴液回流不畅，大量淋巴液漏于腹腔形成腹水。4、由于肝功能不足，醛固酮和抗利尿激素在肝脏内的灭活减少，引起体内水钠潴留。四、临床表现主要是脾大，脾功能亢进，呕血或黑便：腹水，又叫门脉高压三联征。（一）脾大、脾功能亢进表现为全血象下降并出现贫血。（二）呕血（或黑便）：曲张的食管一胃底静脉一旦破裂立刻发生急性大出血。由于血小板减少及肝功能差，凝血酶原合成障碍，因而出血不易自止。有时可发生少量出血，表现为黑便。出血量60毫升，可有黑便。（三）腹水：腹水是肝功能损害的表现。此外部份病人还有黄疸及腹壁静脉曲张等。五、诊断根据病史（肝炎和血液病）和门脉高压三联征，一般情况下诊断并不困难，为了进一步明确诊断可作以下辅助检查
