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1、导尿管相关尿路感染目标性监测登记表（留置导尿48小时以上者填写此表）-、基本资料（责任护士填写）科室姓名入院日期： 年H留置尿管H期：性别月 日年月 日岁住院号床号出院日期：年月拔管日期：年月年龄日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管口 集尿袋类型：普通集尿袋口 导尿管更换频率：1次/口周 尿道口清洁：频次：年 引 日2.体征4.尿培养6.其他其他橡胶导尿管口膀胱造痿导尿口抗返流导尿管口精密集尿袋口主管医生集尿袋更换频率：1次/口次/日清洁方法：二、留置尿管原因（主管医生填写）1.危重、休克需监测尿量口2.昏迷口3.存在尿失禁口4.存在舐尾部祈疮口5.会阴部有损伤口6.下腹、盆腔器官手术口7.截瘫口
2、8.其他：三、监测资料（院感科填写）是否发生尿管堵塞：01否口。2是口处理方法：膀胱冲洗：否口是冲洗频次：次/日膀胱冲洗品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数：四、医院感染资料（主管医生填写,院感科核查）医院感染：是口否口感染日期:感染依据：1.泌尿系感染症状3.尿常规5.尿液颜色异常浑浊口脓性口易感因素：1.糖尿病2.昏迷口3.躁动口4.免疫抑制剂口5.WBC计数24小时途径用药次数三联及以上抗菌药物名称：剂量二途径,用药次数天抗菌药物名称：剂量:途径用药次数天五、抗菌药物名称i剂量i途径医院感染情况：手术切口感染：是/否感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口
3、渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是/否痿管：是/否引流时间：.用药次数天病原学送检：是/否病原学送检情况:送检口期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线拆线拆线日期：切口愈合情况：甲乙丙出院后随访感染情况：有/无感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙发生感染时间：术后天调查日期：年月日调查者:细菌耐药性监测报告表检验科细菌耐药性监测（特殊耐药菌或新发病原体）结果:备注：检验科及时上报院内感染办公室细菌名称MRSA+MRSCSA+VRE+VRSA+ESBL-S+PRSP+金葡菌报凝固酶-葡萄球菌人：大肠埃希菌克雷伯菌属报告奇异变形杆菌肠球菌期：肺炎链球菌*其他新发病原体或不明病原体医务人员职业暴露情况登记表科室：姓名性别：男口女口年龄：岁1.暴露时间：年月日时分2职业医生护
