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1、患者安全事件RCA报告本（护理部）事件名称：高浓度电解质外渗事件事件类别：警讯事件发生时间：20XX年9月8日报告科室：B8普外科报告科室：B8普外科病房内一、RCA小组组长：组员:二、资料收集资料收集时间：20XX年9月25日20XX年10月8日资料来源：人员访谈、查看病历资料、患者评估、药物调查、查看相关制度与流程。三、事件描述时间事件内容8月25日患者吴某，男，55岁，因尿毒症血透九年，发现骨骼疼痛半年，伴有高血压、糖尿病史”来院，诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进二9月5日患者在全麻下行“甲状旁腺移植术，11：40回室，手术室带回左脚踝浅静脉留置针滴入通畅，术后为预防低血钙，医嘱予氯化钙1
2、60ml微量泵泵入（当日药房无葡萄糖酸钙，故医嘱选择用氯化钙），连班护士A以20mlh微量泵泵入。9月5口20:00患者主诉左下肢酸胀，B护士观察局部无红肿及发热情况，汇报值班医生，医生询问和查看后无特殊处理，9月5日21:00氯化钙泵入结束予拔除左下肢留置针，穿刺处无红肿、外渗。9月6日08:00护士A与夜班护士C床边交接班，发现左下肢昨日拔除留置针处局部发红，轻度肿胀，患者感左下肢胀痛，医生查房后，遵医嘱予硫酸镁湿敷一次，嘱患者左下肢抬高制动，勿抓挠，予定时观察。9月7日09:20医嘱继续予氯化钙160ml微量泵泵入，护士于左上肢置入留置针，接氯化钙20mlh微泵泵入通畅，常规巡回，至16
3、：30氯化钙泵入结束，左上肢留置针处穿刺处无红肿，无疼痛。9月8日08:10护士D与夜班床边交班时发现左下肢原拔除留置针穿刺处沿静脉走向见三处暗红色斑块，约一元硬币大小，散在大小不一水泡约5个，水泡无破溃，患者感疼痛，医生检查病人后，继续予硫酸镁IoOml湿敷患肢。当日补液及氯化钙继续于左上肢留置针处滴注，穿刺处无红肿及外渗，患者无不适主诉。9月8日12:00患者诉左上肢穿刺处疼痛，当时无红肿，安慰患者后予拔除留置针。护士D重新于予患者左手背部置入留置针，继续接氯化钙20mlh微泵泵入。9月9日14:30患者左上肢拔除留置针处也出现一元硬币大小暗红色斑块，伴有水泡，已破裂，立即通知徐玉瑞医生，
4、遵医嘱停止在左手背浅静脉留置针氯化钙泵入。水泡表面破裂处，遵医嘱予金霉素眼膏涂抹并予油纱布覆盖。9月12日患者出院,左下肢及左上肢暗红色斑块无明显加大加深，表面皮肤干燥，无渗出，告知其出院的各项注意事项。9月25日14:00患者复诊拆线,发现其左下肢和左上肢暗红色斑块颜色加深,范围扩大，左上肢前臂范围约3*3cm,皮肤干燥，色泽暗红，周围组织发硬；左踝部以上依次约6.7*4.2cm,3.6*2.0cm,2.5*1.4cm大小，皮肤干燥,周围组织发硬，患者诉走路有胀痛感。当时医生全部在手术，因此安排患者睡在特殊治疗室，同时电话联系医生，医生到病房后查看患者后未做特殊处理，嘱患者定时换药并予拆除左
5、上臂手术缝线，余未做特殊处理。患者自行离院。10月8日09:00患者来院复查，左下肢内侧踝部以上有19.7*4.8Cm难以分期伤口，组织发黑，干燥无渗液：左前臂1/3处有2.2*L8cm难以分期伤口，组织发黑，干燥无渗液，医生查看后汇报科主任，请压疮小组凌莉和血管外科诸锡奇医生查看伤口情况，告知病人继续换药，保持局部干燥，患者自行离院。四、确认相关原因（鱼骨图）五、流程分析比对高浓度电解质给药流程步骤正确流程错误流程步骤一医生开立高浓度电解质医嘱，高浓度电解质应稀释后使用氯化钙为高浓度电解质，医生开医嘱氯化钙160ml微量泵泵入，未经稀释步骤二护士核对医嘱，发现有疑问医嘱应向医生核实办公班及责
6、任护士均未核对出有问题的医嘱步骤J高浓度电解质最小单位应该有警示标识，提醒医护人员注意氯化钙无警示标识步骤四尽量避免在下肢穿刺，预防DVT,高浓度电解质给药应尽量选择中心静脉置管或PICC术中选择在脚踝处穿刺留置针，责任护士在脚踝浅静脉留置针处给予高浓度电解质步骤五高浓度电解质输注过程中应加强巡视，如发现局部红肿或疼痛应立即停止输注巡视不到位，患者主诉注射肢体胀痛时，护士未及时停止输注并给予处理，直至氯化钙输注结束才拔除留置针步骤六己发生浅静脉输注高浓度电解质原液后局部肢体胀痛、水泡，应高度重视，查找原因，避免类似问题再次发未及时查找原因，继续选择浅静脉留置针输注高浓度电解质数日，导致左上肢再
7、次出现药物外渗生步骤七发生药物外渗不良事件后，当事人应立即汇报护士长，护士长应立即组织调查、处理未及时汇报，护士长未及时干预六、确定近端原因与根本原因（一）近端原因1、人：医护人员对高浓度电解质使用相关知识掌握不全。发生药物外渗事件后处理不当，管理者未及时干预。2、机：不涉及仪器、设备。3、料：高浓度电解质无警示标识，起不到对医护人员的警示、提醒作用。4、法：缺乏使用高浓度电解质使用相关制度。高浓度电解质药物使用相关知识培训不到位。5、环：重点药物管理不到位。医嘱开立系统中未对高浓度电解质等警讯药品设立相应提示。（二）根本原因高浓度电解质（高警讯药品）相关知识培训不到位，导致医护人员不能正确使
8、用该类药物。七、发展改善行动计划(Plan)1、制订高浓度电解质管理制度，明确高浓度度电解质存放、医嘱开立、配置、使用、监测等方面的要求，并组织全员培训、落实。2,组织关于安全使用高浓度电解质相关知识培训。3、与信息科协调，电脑医嘱系统中开立高浓度电解质时系统自动跳出提示信息，提醒医生正确开立医嘱。4,与药剂科协调，罗列我院使用的所有高浓度电解质目录。5、高浓度电解质最小单位贴警示标识。实施(DO)1、制订高浓度电解质管理制度。2、举行药物知识讲座，及时学习、了解高浓度电解质等高渗药物的使用方法，掌握正确给药浓度、速度和给药方法。3、组织静脉输液治疗相关知识培训。4、罗列我院所有高浓度电解质目
9、录。5、高浓度电解质最小单位贴警示标识，药房发药环节即完成。检查(Check)1、考核护士对高浓度电解质相关知识的掌握程度。2、督查高浓度电解质管理制度的落实。3、统计、分析药物外渗不良事件的发生率。处理(Action)1、高浓度电解质管理制度在全院推广、落实。2,制定我院高浓度电解质目录3、高浓度电解质类药物最小单位贴警示标识。4、电脑信息系统尚未能做到开立高浓度电解质医嘱时自动跳出提示信息，该问题转入下一个PDCA循环。5、该案例作为典型事例全院组织学习，举一反三八、评估改善措施的结果1、20XX年10月至今，全院范围内未再发生高浓度电解质外渗不良事件。2、通过不定期护理督查，考核护士对高浓度电解质管理制度及高浓度电解质使用相关知识掌握程度显著提高。120T-制度考核得分T-药物知识考核得分20XX年10月15日
