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1、第五章第五章药物对心血管系统的毒性作用药物对心血管系统的毒性作用l一、形态学基础一、形态学基础l心肌细胞分类：心肌细胞分类：1.1.普通心肌细胞：兴奋性、传导性、收缩性普通心肌细胞：兴奋性、传导性、收缩性2.2.自律细胞：兴奋性、传导性、自律性自律细胞：兴奋性、传导性、自律性l窦房结、房室束、房室结、窦房结、房室束、房室结、普肯耶纤维普肯耶纤维第一节第一节 心血管的损伤形态学和生心血管的损伤形态学和生理功能基础理功能基础l心脏毒性的常见靶点：心脏毒性的常见靶点：心肌的能量利用心肌的能量利用离子通道离子通道细胞内钙的转运细胞内钙的转运lCaCa2+2+的转运是心脏毒的转运是心脏毒性的常见靶点性的
2、常见靶点l心肌细胞心肌细胞CaCa2+2+池容池容量小，对细胞外量小，对细胞外CaCa2+2+的依赖性高。的依赖性高。药物或毒性对药物或毒性对CaCa2+2+转运的影响易导致转运的影响易导致心脏毒性心脏毒性l短时间药物心血管的毒性作用：短时间药物心血管的毒性作用：l大多可逆：心肌酶谱变化、心律失常等大多可逆：心肌酶谱变化、心律失常等l长时间药物心血管的毒性作用：长时间药物心血管的毒性作用：l出现代偿性变化：如心肌肥厚出现代偿性变化：如心肌肥厚第二节、药物对心血管损伤的类型第二节、药物对心血管损伤的类型l药源性心力衰竭药源性心力衰竭l药源性心律失常药源性心律失常l药源性高血压药源性高血压l药源性
3、低血压药源性低血压l其他：药源性心肌炎、心肌缺血、血栓病、瓣膜其他：药源性心肌炎、心肌缺血、血栓病、瓣膜病等病等一、药源性心力衰竭一、药源性心力衰竭l药物直接或间接作用于心脏，引起心肌收缩力减药物直接或间接作用于心脏，引起心肌收缩力减弱、前后负荷增加、组织对供血的需要增加等，弱、前后负荷增加、组织对供血的需要增加等，导致心功能失代偿、心排出量减少、外周组织灌导致心功能失代偿、心排出量减少、外周组织灌注不足，无法满足机体组织代谢需要而产生的综注不足，无法满足机体组织代谢需要而产生的综合征，称为药源性心力衰竭合征，称为药源性心力衰竭(drug-induced(drug-induced heart
4、failureheart failure，DIHF)DIHF)。l临床特点：发病急骤，进展较快，死亡率临床特点：发病急骤，进展较快，死亡率高。高。l药源性心力衰竭近年来随着各类新的化学药源性心力衰竭近年来随着各类新的化学药品的不断问世，罹患者与日俱增，已成药品的不断问世，罹患者与日俱增，已成为严重威胁人类健康的疾病之一。为严重威胁人类健康的疾病之一。药源性心力衰竭主要原因：药源性心力衰竭主要原因：抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力诱发心律失常，使心脏泵血功能发生障碍而诱诱发心律失常，使心脏泵血功能发生障碍而诱发发其它：其它：心肌细胞直接毒性作用，引起心肌细胞变性、坏死心肌细胞直接毒性作用，引起心肌细
5、胞变性、坏死诱发心肌缺血。诱发心肌缺血。诱发过敏性心肌炎、过敏性心包炎诱发过敏性心肌炎、过敏性心包炎二、药源性心律失常二、药源性心律失常 1995-2000 1995-2000年国内公开报道的年国内公开报道的646646例药源性例药源性心血管疾病的病例的统计分析：心血管疾病的病例的统计分析：l诱发心律失常的药物涉及诱发心律失常的药物涉及155155种，其中心血管种，其中心血管系统药最多，占系统药最多，占37.2%37.2%。l以普罗帕酮引起的最多，为以普罗帕酮引起的最多，为7575例，致死病例例，致死病例3535例（例（5.4%5.4%）。）。l药源性心律失常药源性心律失常是指药物非治疗目的引
6、起的心律是指药物非治疗目的引起的心律失常，或导致原有的心律失常加重。失常，或导致原有的心律失常加重。l药源性心律失常的类型多种多样，如持续或非持药源性心律失常的类型多种多样，如持续或非持续性室速、扭转型室速续性室速、扭转型室速(TDP)(TDP)、心室扑动或心室颤、心室扑动或心室颤动、室性早搏和室上性心律失常及传导阻滞等。动、室性早搏和室上性心律失常及传导阻滞等。l心律失常主要由心律失常主要由冲动传导异常和冲动起源异常冲动传导异常和冲动起源异常引起，前者包括单向、双向传导阻滞，后者包引起，前者包括单向、双向传导阻滞，后者包括自律性增高和触发活动括自律性增高和触发活动(早后或迟后除极早后或迟后除
7、极)，某些药物尤其是抗心律失常药亦能引起上述机某些药物尤其是抗心律失常药亦能引起上述机制从而导致心律失常。制从而导致心律失常。三、心肌炎与心肌病三、心肌炎与心肌病l心肌本身的炎症病变心肌本身的炎症病变l局灶性或弥漫性心肌炎局灶性或弥漫性心肌炎l超敏性心肌炎（无剂量依赖性）超敏性心肌炎（无剂量依赖性）l中毒性心肌炎（剂量依赖性）中毒性心肌炎（剂量依赖性）四、心包炎四、心包炎 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 异烟肼异烟肼 麦角新碱麦角新碱l五、心脏瓣膜病五、心脏瓣膜病 结构毁损、纤维化、粘连、缩短、黏液结构毁损、纤维化、粘连、缩短、黏液瘤样变、缺血性坏死、钙质沉着瘤样变、缺血性坏死、钙质沉着l 药物：麦角新
8、碱、摇头丸药物：麦角新碱、摇头丸l六、高血压六、高血压第三节第三节 药物对心血管系统损伤的评价药物对心血管系统损伤的评价l一、在体评价一、在体评价l1.1.心电图：简便、实用、经济、无创心电图：简便、实用、经济、无创l2.2.超声心动图：无创、只管观察心脏重构和超声心动图：无创、只管观察心脏重构和功能功能l3.3.核医学检查：心功能、断层显像、心肌灌核医学检查：心功能、断层显像、心肌灌注显像、心肌代谢显像注显像、心肌代谢显像l4.4.心电向量图心电向量图l5.5.核磁共振核磁共振二、临床病理学评价二、临床病理学评价 1.1.组织病理学检查组织病理学检查 心脏大小、形态、心重指数心脏大小、形态、
9、心重指数 HE HE染色、病理改变染色、病理改变 扫描电镜、透射电镜扫描电镜、透射电镜心肌透射电镜心肌透射电镜 2.2.心肌酶谱和心肌蛋白检查心肌酶谱和心肌蛋白检查l心肌酶谱：持续时间短、敏感性、特异性心肌酶谱：持续时间短、敏感性、特异性差差乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶天门冬氨酸转氨酶天门冬氨酸转氨酶肌酸激酶：其中肌酸激酶：其中CK-MBCK-MB主要存在于心肌，主要存在于心肌，敏感性、特异性相对较高敏感性、特异性相对较高l心肌蛋白心肌蛋白肌红蛋白：特异性不高、敏感性高，是心肌肌红蛋白：特异性不高、敏感性高，是心肌早期受损的标志物。早期受损的标志物。肌钙蛋白：其中肌钙蛋白：其中cTnIcTnI心肌受损后出现早，持心肌受损后出现早，持续时间长，特异性和敏感性高。是动态心脏续时间长，特异性和敏感性高。是动态心脏毒性检测的常规指标。毒性检测的常规指标。l3.3.电解质电解质 电解质紊乱可致心血管急症，引起心源性猝死电解质紊乱可致心血管急症，引起心源性猝死三、动力学评价三、动力学评价 心排出量、心率、心室内压、血压等。心排出量、心率、心室内压、血压等。
