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1、 一、概念一、概念 心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合症，多数是心肌种综合症，多数是心肌收缩力下降收缩力下降使心排量不能使心排量不能满足机体需要，器官、组织血液灌流不足，同时满足机体需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，少数情出现肺循环和（或）体循环淤血的表现，少数情况是心肌舒张功能受损，左室充盈压异常升高，况是心肌舒张功能受损，左室充盈压异常升高，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血。通常又称使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血。通常又称为充血性心力衰竭。为充血性心力衰竭。3 心室功能的决定因素心室功能的决定因素每搏输出
2、量每搏输出量前负荷前负荷收缩性收缩性心输出量心输出量心率心率 -左心室收缩的协调性左心室收缩的协调性 -左室壁的完整性左室壁的完整性 -瓣膜功能完好瓣膜功能完好后负荷后负荷 临床演变的各阶段临床演变的各阶段正常正常无症状性左心室无症状性左心室功能不全功能不全代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭失失代偿性充血性代偿性充血性心力衰竭心力衰竭无症状正常运动能力正常左室功能无症状无症状正常正常运动能力能力异常左室功能异常左室功能无无症状运动能力异常左室功能有症状有症状运动能力运动能力异常左室功能异常左室功能顽固性顽固性充血性充血性心力衰竭心力衰竭治疗未能控制症状治疗未能控制症状5二、病 因 （一）
3、基本病因：原发性心肌损害（一）基本病因：原发性心肌损害 心脏负荷过重心脏负荷过重 （二）诱因：（二）诱因：（三）分类（三）分类 基本病因几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心几乎各种心血管系统疾病发展到终末期都会引起心力衰竭。力衰竭。原发性心肌损害原发性心肌损害缺血性心脏病缺血性心脏病代谢性疾病代谢性疾病心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病基本病 因压力负荷过重压力负荷过重容量负荷过重容量负荷过重 心脏负荷过重心脏负荷过重8心脏负荷过重心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）压力负荷（后负荷）容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）心脏舒张受限心脏舒张受限9 诱 因 有基础心脏病，往往需要一定的诱因才能发生
4、心力有基础心脏病，往往需要一定的诱因才能发生心力衰竭衰竭1 1、感染、感染呼吸道感染最常见、最重要呼吸道感染最常见、最重要2 2、心律失常、心律失常心房颤动最常见、最重要心房颤动最常见、最重要3 3、肺栓塞、肺栓塞4 4、过度劳累、过度劳累5 5、妊娠和分娩、妊娠和分娩6 6、贫血与出血、贫血与出血7 7、其他：如输液过多过快，血容量增加；治疗不当，、其他：如输液过多过快，血容量增加；治疗不当，如停用洋地黄；电解质紊乱，酸碱失衡如停用洋地黄；电解质紊乱，酸碱失衡类型 1 1、按起病及发展速度：按起病及发展速度：急性和慢性急性和慢性2 2、按心力衰竭发病的部位：按心力衰竭发病的部位：左心衰、右心
5、衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰3 3、按心力衰竭发病机制：心衰和舒张性心衰、按心力衰竭发病机制：心衰和舒张性心衰12三、病理生理1 1、Frank-StarlingFrank-Starling机制机制2 2、心肌肥厚、心肌肥厚3 3、神经内分泌激活、神经内分泌激活4 4、心肌重构、心肌重构5 5、舒张功能不全、舒张功能不全131 1、Frank-StarlingFrank-Starling机制机制心脏前负荷增加使心脏前负荷增加使心脏舒张末容积增加，心排血量增加。心脏舒张末容积增加，心排血量增加。特点：心脏自身调节，速度快特点：心脏自身调节，速度快 神经激素参与后强度神经激素参与后强度、时间、
6、时间 不利：心脏扩张、室壁张力增高、氧耗不利：心脏扩张、室壁张力增高、氧耗 激活神经激素激活神经激素 充盈压的显著增加进而周围组织充血充盈压的显著增加进而周围组织充血 142 2、心肌肥厚、心肌肥厚“向心性向心性”肥厚肥厚 “离心性离心性”肥厚肥厚 特点：持久特点：持久 不利：顺应性降低、充盈压增加不利：顺应性降低、充盈压增加 心肌能耗心肌能耗153 3、神经内分泌激活、神经内分泌激活 （1 1）交感神经兴奋性增强：）交感神经兴奋性增强：NENE增加增加 （2 2）肾素）肾素-血管紧张素系统激活：肾素、血管紧张素系统激活：肾素、A-IIA-II和和ALDALD均增均增多。多。（3 3）心钠肽（
7、）心钠肽（ANPANP）和脑钠肽（）和脑钠肽（BNPBNP）分泌增加）分泌增加 （4 4）精氨酸加压素（）精氨酸加压素（AVPAVP）分泌增多）分泌增多 （5 5）内皮素（）内皮素（ETET）水平升高）水平升高 特点：心肌收缩力特点：心肌收缩力 周围血管收缩、血流再分配周围血管收缩、血流再分配 不利：加速心肌细胞死亡、增加心脏负荷不利：加速心肌细胞死亡、增加心脏负荷164 4、心肌重塑（、心肌重塑（myocardial remodeling myocardial remodeling）：）：心肌细胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表达心肌细胞：肥大、凋亡、胚胎基因蛋白再表达细胞外基质：胶原蛋白过量
8、堆积，心肌纤维化细胞外基质：胶原蛋白过量堆积，心肌纤维化临床：心肌重量、心室容量增加，心室形态球变临床：心肌重量、心室容量增加，心室形态球变5 5、舒张功能不全：、舒张功能不全：心肌缺血引起主动舒张功能障碍心肌缺血引起主动舒张功能障碍 心肌肥厚时室壁增厚心肌肥厚时室壁增厚 主要见于高血压、心肌病和冠心病主要见于高血压、心肌病和冠心病17 病理生理和治疗观念的演变心肾模式心肾模式 心循环模式心循环模式 神经激素过度激活模式神经激素过度激活模式洋地黄洋地黄 血管扩张剂血管扩张剂 ACE抑制剂、抑制剂、阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂 正性肌力药正性肌力药 其他阻滞神经激素激活其他阻滞神经激素激活 的药物的
9、药物1940 1980 20001940 1980 200018四、临床表现根据发展过程分为四个阶段：根据发展过程分为四个阶段：1 1、有发展为心衰的高危因素，但无结构性心脏病和心衰的、有发展为心衰的高危因素，但无结构性心脏病和心衰的症状体征症状体征2 2、有结构性心脏病，但无心衰的症状体征、有结构性心脏病，但无心衰的症状体征3 3、有结构性心脏病，有心衰的症状体征、有结构性心脏病，有心衰的症状体征4 4、有严重结构性心脏病，顽固性心衰，需特殊治疗、有严重结构性心脏病，顽固性心衰，需特殊治疗19（一）（一）左心衰竭左心衰竭的临床表现的临床表现特征特征表现为表现为肺循环淤血肺循环淤血1 1、症状
10、：、症状：（1 1）呼吸困难是最常见的症状）呼吸困难是最常见的症状 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿急性肺水肿20端坐呼吸端坐呼吸 原因机制：肺淤血减轻原因机制：肺淤血减轻 膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量膈肌下移，胸腔容积增大，增加肺活量 端坐时下肢静脉压端坐时下肢静脉压水肿液吸收水肿液吸收肺淤血肺淤血夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 原因机制：端坐呼吸机制原因机制：端坐呼吸机制 入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道入睡后，迷走神经兴奋，支气管收缩，气道 阻力增大阻力增大 入睡后，入睡后，CNS抑制，反射敏感性下降抑制，
11、反射敏感性下降肺水肿肺水肿 原因机制：毛细血管压升高原因机制：毛细血管压升高 毛细血管通透性增大毛细血管通透性增大（2 2）咳嗽、咳痰、咯血）咳嗽、咳痰、咯血（3 3）乏力、头昏、心悸等：此为心排血量不足所）乏力、头昏、心悸等：此为心排血量不足所致一般表现。致一般表现。（4 4）少尿及肾功能损害：严重、长期左心衰的并）少尿及肾功能损害：严重、长期左心衰的并发症发症。2 2、体征、体征（1 1）肺部湿啰音：为移动性啰音，即随病人体位而）肺部湿啰音：为移动性啰音，即随病人体位而改变，主要存在于双肺的较低部位。在严重的左改变，主要存在于双肺的较低部位。在严重的左心衰，可布满患者双肺。心衰，可布满患者
12、双肺。（2 2）心脏体征：一般慢性心衰均有心脏扩大、第三）心脏体征：一般慢性心衰均有心脏扩大、第三心音奔马律。心音奔马律。（二）右心衰（二）右心衰竭竭临床表现临床表现特征表现为特征表现为体循环淤血体循环淤血 1 1、症状、症状 （1 1）消化道症状：消化系统淤血所致，无特殊性。）消化道症状：消化系统淤血所致，无特殊性。（2 2）劳力性呼吸困难：单纯右心衰只有为分流性先）劳力性呼吸困难：单纯右心衰只有为分流性先心病或肺部疾病所引起时，才会有呼吸困难的表心病或肺部疾病所引起时，才会有呼吸困难的表现。现。2 2、体征、体征（1 1）水肿）水肿 ：下垂部位、对称性、可压陷性、晨轻：下垂部位、对称性、可
13、压陷性、晨轻晚重晚重（2 2）颈静脉充盈，肝颈静脉返流征）颈静脉充盈，肝颈静脉返流征（3 3）肝肿大和压痛：可导致心源性肝硬化。）肝肿大和压痛：可导致心源性肝硬化。体循环淤血三大征体循环淤血三大征（4 4）胸腔积液胸水和腹水）胸腔积液胸水和腹水（5 5）心脏体征）心脏体征（6 6）其他：发绀、心包积液）其他：发绀、心包积液25（三）全心衰竭的临床表现兼具有左右兼具有左右心衰竭心衰竭表现表现 左心衰竭常引起右心衰竭左心衰竭常引起右心衰竭 肺动脉高压肺动脉高压 室间隔异常搏动室间隔异常搏动 右心衰竭一般不至于导致左心衰竭右心衰竭一般不至于导致左心衰竭 五、实验室检查五、实验室检查(一一)生化指标生
14、化指标 血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功能，甲血常规，尿常规，肾功能，电解质，肝功能，甲状腺功能，状腺功能，脑钠素脑钠素（BNPBNP）(二二)心电图心电图 心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等心律失常、心肌缺血、心室肥大和心肌梗死等(三三)X)X线检查线检查 1 1、心影大小及外形、心影大小及外形 2 2、肺淤血的有无及其程度、肺淤血的有无及其程度（四）超声心动图（四）超声心动图1 1、各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况、各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况2 2、估计心脏功能、估计心脏功能收缩功能：正常收缩功能：正常 EFEF值值5050，运动时至少增加，运动时至少增加 5 5
15、舒张功能：正常人舒张功能：正常人E EA A值不应值不应1.21.2（五）核素心血管造影及核素心肌显像（五）核素心血管造影及核素心肌显像（六）心肺吸氧运动试验：最大耗氧量（六）心肺吸氧运动试验：最大耗氧量VOVO2 2maxmax、无、无氧阈值（氧阈值（ATAT值）、六分钟步行试验值）、六分钟步行试验（七）有创性血流动力学检查：心脏指数（七）有创性血流动力学检查：心脏指数（CICI）、）、肺毛细血管契嵌压（肺毛细血管契嵌压（PCWPPCWP）296 6分钟步行试验分钟步行试验:用于评定患者的运动耐力和治疗的效果用于评定患者的运动耐力和治疗的效果1 1、轻度心功能不全、轻度心功能不全步行距离步行
16、距离426550426550米米2 2、中度心功能不全、中度心功能不全步行距离步行距离150425150425米米3 3、重度心功能不全、重度心功能不全步行距离步行距离150150米米 六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1 1、主要根据病史、临床表现、相关检查。、主要根据病史、临床表现、相关检查。2 2、必须包括病因、病变部位、心功能分级和并发心、必须包括病因、病变部位、心功能分级和并发心律失常的诊断。律失常的诊断。31 诊诊 断断 根据症状体征可疑心衰根据症状体征可疑心衰心电图、心电图、X X线、脑钠素线、脑钠素 正常正常检查心脏疾病检查心脏疾病 不像心衰不像心衰 不正常不正常超声心动图、核素超声心动图、核素 正常正常血管造影或血管造影或MRI MRI 不像心衰不像心衰 不正常不正常评价心衰病因、程度评价心衰病因、程度 其他检查如冠脉造影其他检查如冠脉造影影响因素和心衰类型影响因素和心衰类型选择治疗方法选择治疗方法32（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1 1、支气管哮喘、支气管哮喘2 2、心包积液或缩窄性心包炎、心包积液或缩窄性心包炎3 3、肝硬化腹水伴下肢浮肿、肝硬
