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1、糖尿病n魏彩珍，女，63岁n发现血糖高20年，恶心、呕吐间断发作3年。现病史（1）n20年前患者体检，查空腹静脉血糖约为10mmol/L。n否认起病时口干、多饮、多尿及体重改变；病初达体重为67Kg（BMI26.2kg/m2）n平素饮食不规律，进流食、半流食多。现病史（2）n否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；否认面貌改变手足增大，否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾。n否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。现病史（3）n16年前出现手足麻木，伴双足针刺样疼痛。n12年前出现双足发凉，无双下肢浮肿。n8年前出现双眼视力减退，6年前在郑州
2、人民医院行“激光治疗”，5年前在当地县医院行“右眼白内障”手术治疗。目前右眼视力明显低于左眼；n3年前出现恶心、呕吐，对症治疗后好转。2周前再次恶心、呕吐，伴返酸、嗳气，伴黑便。现病史（4）n重组人胰岛素30R 早 20IU、晚16IU 餐前皮下注射 n血糖控制在FBG 1015mmol/L、2hPBG 1525mmol/L；n既往史：发现血压升高5年；10年前“子宫肌瘤切除史”；否认胰腺疾病史。n家族史：父母以及兄弟姐妹、子女均无糖尿病。体格检查nBP100/57mmHg，Wt 64Kg，Ht 160cm，BMI 26.2Kg/m2 腰围 86cm，n腹型肥胖，皮肤、巩膜黄染，无满月脸及水牛
3、背，锁骨上脂肪垫（），无皮肤紫纹、痤疮，黑棘皮征（-）。n粗测右眼视力明显下降。心肺（），腹软，剑突下压痛阳性，无反跳痛。双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动减弱。n双足触压觉减弱。辅助检查（）n血Rt：嗜酸性粒细胞 0 糖皮质激素应用？n尿Rt（8月25日）：PRO(3+)、GLU(2+)、KET(2+)WBC 22个/ul；n尿Rt（8月30日）：PRO(-)、GLU(2+)、KET(1+)WBC 1个/ul；n尿Rt（9月2日）：PRO(-)、GLU(2+)、KET(-)WBC 4个/ul；n便RtOB（9月3日）:隐血 弱阳性n空腹静脉GLU 13.4mmol/LnHbA1c：9.9%；n血
4、脂：TC 3.41.24mmol/L(2.85.2)TG1.86mmol/L(0.41.81)、HDL-C 1.25mmol/L(0.931.81)、LDL-C 5.27mmol/L(2.073.63)；n乙肝病毒、丙肝病毒:（-）；n肿瘤标志物：铁蛋白338.21 ng/ML。n肝功（8月27日）：Alt 700 U/L AST 424U/l 总胆红素67.9umol/L DBIL51.2umol/L IBIL 16.8umol/L 总胆汁酸 183.9umol/Ln肝功（9月1日）：Alt 481 U/L AST 448U/ln肝功（9月2日）：Alt 226 U/L AST 274U/l
5、 总胆红素95.2umol/L DBIL60.2umol/L IBIL 35umol/Ln血肌酐（8月27日）：133umol/Ln血肌酐（8月31日）84 umol/Ln血肌酐（9月2日）70.8umol/Ln电解质（8月27日）：血钠 133mmol/l 血氯 94mmol/l 血钾 3.45mmol/l PH7.44n电解质（9月2日）：血钠 140mmol/l 血氯 99mmol/l 血钾 3.54mmol/l入院后辅助检查（）n腹部彩超：胆囊壁增厚nECG：T波低平n神经电图：双下肢周围神经损害n眼科会诊：暂缺；入院后治疗n监测血糖n胰岛素泵应用（基础率24U/D 三餐前10U）n血
6、糖控制：空腹血糖67mmol/L，餐后69mmol/L。诊断流程n糖尿病的诊断n分型n并发症的评价n合并症IFGIFG/IGT正常IGT糖尿病糖尿病糖尿病的症状+随机血糖=11.1 mmol/L 或空腹血糖=7.0 mmol/L 或OGTT 2h 血糖=11.1 mmol/L若无症状或不典型 复查上述指标，=2次可诊断糖尿病前期糖尿病前期空腹葡糖糖受损（impaired fasting glucose,IFG）:空腹血糖 6.1,7.0)糖耐量减退(impaired glucose tolerance,IGT):OGTT 2h 血糖 7.8,11.1)注：除外应激原因，儿童标准同成人空腹血糖6
7、.17.811.1mmol/L糖负荷后血糖.0糖尿病诊断标准(1999-WHO)1型胰岛胰岛B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏自身免疫 特发性型胰胰岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗岛素相对不足到胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 特殊类型遗传性遗传性B B细胞功能缺陷细胞功能缺陷：MODY，线粒体糖尿病遗传性胰岛素作用缺陷遗传性胰岛素作用缺陷：A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变胰腺外分泌病变：炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤维钙化，血色病 内分泌疾病内分泌疾病：肢端肥大症，库欣，胰高糖素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤药物或化
8、学品药物或化学品 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿剂，-肾上腺能拮抗剂，苯妥英钠，干扰素感染感染 先天性风疹、巨细胞病毒等免疫介导的罕见疾病免疫介导的罕见疾病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体某些遗传疾病某些遗传疾病：Down Syn，Turner Syn.，Klinefelter Syn，Wolfram Syn，强直性肌营养不良，卟啉病妊娠糖尿病妊娠糖尿病1型与2型糖尿病的鉴别 1型型2型型起病年龄及峰值起病年龄及峰值多40岁，6065岁起病方式起病方式多急剧缓慢而隐袭，多种多样起病时体重起病时体重多正常或消瘦多超重或肥胖“三多一少三多一少”症状症状常典型不典型或无症状急性并发症急性并发
9、症酮症倾向大，易发生DKA酮症倾向小，50岁易高渗昏迷慢性并发症慢性并发症 肾病肾病35%40%，是主要死因5%10%心血管病心血管病较少70%，主要死因 脑血管病脑血管病较少较多胰岛素及胰岛素及C肽释放试验肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗反应胰岛素治疗反应依赖，敏感不依赖，抵抗糖耐量实验-OGTTOGTT-Ins(C-peptide)释放试验n方法：空腹采血后将葡萄糖粉83g溶解于200300ml温开水中，5分钟内喝下，于服糖后30分、60分、120分、180分空腹取血分别检测血糖，胰岛素，C肽胰岛素释放正常人：空腹持续微量基础分泌0.50.8u/h,进食后胰岛素迅速大量释放，高
10、峰在3060min，比基础增高510倍，且与血糖高峰重叠。T1DM：空腹时胰岛素分泌减低，胰岛素释放程低平曲线。T2DM:空腹时可高、低或正常，服糖后胰岛素程延迟性释放反应。晚期B细胞衰竭，曲线低平。血糖慢性并发症n动脉粥样硬化n微血管：视网膜，肾，神经病变,n皮肤病变n糖尿病足n感染DKAHHS低血糖低血糖乳酸酸中毒乳酸酸中毒病史病史糖尿病及诱因老年人、感染、呕吐、腹泻史进食少，活动过度肝、肾功能不全，低血容量，心衰，饮酒，服二甲双胍起病症状起病症状慢，14天，“三多一少”加重满，12周，嗜睡、幻觉、抽搐急，以小时计，交感兴奋急，124h，厌食，恶心，昏睡等体征体征 皮肤皮肤失水，干燥失水潮
11、湿，多汗失水，潮红 呼吸呼吸深快快症常深，快 脉搏脉搏细速 细速速而饱满细速 血压血压下降或正常下降正常或稍高下降化验化验 尿糖尿糖+-+-尿酮体尿酮体+-或+-+-血糖血糖16.733.3多33.3多30mmHg；窦性心律不齐：吸气和呼气各5秒后的心率，差值16.5,（2）空腹血浆C肽=0.4nmol/L，OGTT1h和/或2h C肽=0.8nmol/L （3）GADA+（4）HLA-DQ B链57位为非天冬氨酸纯合子MODY(Maturity-onset diabetes of the young)青少年的成年发病型糖尿病 胰岛素细胞功能基因异常 临床特点：（1）常染色体显性遗传，有代或代以上家系遗传史 （2）起病年龄早，至少一位患病成员起病年龄25岁（3）确诊糖尿病后至少年不需用胰岛素控制血糖。
