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1、1肌肉松弛药合理应用肌肉松弛药合理应用专家共识专家共识 2肌肉松弛药肌肉松弛药神经肌肉接头神经肌肉接头前膜和后膜前膜和后膜乙酰胆碱受体乙酰胆碱受体阻阻 滞滞神经肌肉兴奋神经肌肉兴奋正常传递正常传递产生肌肉松弛产生肌肉松弛肌松药作用于肌松药作用于接头后膜受体接头后膜受体3制定肌松药合理应用专家共识制定肌松药合理应用专家共识确保患者麻醉过程的安全确保患者麻醉过程的安全肌松药临床应用的肌松药临床应用的安全性安全性成为麻醉实施的重要问题成为麻醉实施的重要问题随着手术学科的发展随着手术学科的发展全身麻醉患者增多全身麻醉患者增多肌松药临床应用明显增加肌松药临床应用明显增加 4理想的肌松药 非去极化作用 起
2、效快 时效短-可控性 恢复迅速 无蓄积作用 无心血管付作用 无组铵释放 能被完全拮抗 药效高 代谢产物无药理学上的活性5接近理想肌松药的产品 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵非去极化作用顺，罗，维起效快罗时效短-可控性顺，罗*，维*恢复迅速顺无蓄积作用顺，罗*无心血管付作用顺，罗，维无组铵释放顺能被完全拮抗罗（Sugammadex）药效高顺，罗，维代谢产物无药理学上的活性顺，罗6肌松药的不良反应 干扰植物神经功能 过敏，过敏样反应，组胺释放 恶性高热（去极化肌松药）肌颤，高钾，高眼、颅、胃内压（去极化肌松药）术后肌松作用残留 长期用药对神经肌肉等的危害（ICU）7肌松药对植物神经作用、组胺释放
3、药物植物神经节N1受体内脏M受体组胺释放琥珀胆碱兴奋兴奋轻度筒箭毒碱阻滞无中度潘库溴铵阻滞阻滞轻度维库溴铵无无偶尔阿曲库铵无无轻度顺阿曲库铵 无无无罗库溴铵无阻滞弱轻度加拉碘铵无阻滞弱轻度哌库溴铵无无无闻大翔 欧阳葆怡 杭燕南 主编 肌肉松弛药。上海世界图书出版社，上海2007，3063268过敏，过敏样反应，组胺释放9过敏，过敏样反应，组胺释放 麻醉期间产生可能危及生命的过敏或过敏样反应，发生率1/250001/1000之间，其中肌松药引起的占80%。其致死率约3.46%近年来肌松药过敏占麻醉期间过敏的比例有下降趋势。法国报告19992000年间为58%。肌松药过敏琥珀胆碱和罗库溴铵最多，顺
4、阿曲库铵最少。Mertes PM,Laxenaire MC,Alla F:Anaphylactic and anaphylactoid reactions occouring during anesthesia in France in 1999-2000.Anesthesiology 2003,99:536-545 但澳大利亚2001年报道了6例顺阿曲库铵过敏样反应 Krombach J,Hunzelmann N,Koster F,et al.:Anaphylactiod reactions after cisatracuriun administration in six patients
5、.Anesth Analg 2001;93:1257-125910术中过敏肌松药间的比较过敏人数占过敏人数比例药物接触率过敏/药物接触琥珀胆碱782383.1罗库溴铵9829102.9维库溴铵5918121.5潘库溴铵20631.8米库氯铵9350.5阿曲库铵7121600.4顺阿曲库铵10.320.2加拉碘铵/0.5/Laxenaire MC,Meters PM,et al.:Anesthesiology 1997;87:1045-105311临床应用肌松药的目的临床应用肌松药的目的2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求满足各类手术或诊断、治疗对肌松要求3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起
6、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起 的肌肉强直的肌肉强直4.消除患者自主呼吸与机械通气的对抗消除患者自主呼吸与机械通气的对抗1.为气管插管提供肌松条件为气管插管提供肌松条件12肌松药的合理选择肌松药的合理选择起效时间：从注药毕至起效时间：从注药毕至TOF中的中的T1达到最大阻滞程度达到最大阻滞程度 非去极化类非去极化类 氨基甾类氨基甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类特快起效类特快起效类 4 min 哌库溴铵哌库溴铵 多库氯铵多库氯铵分分 类类 起效时间起效时间 去极化类去极化类维库溴铵维库溴铵潘库溴铵潘库溴铵临床常用肌松药临床常用肌松药 2 倍倍 ED95 的起效时间的起效时间13置入喉罩或气管内插管
7、时肌松药的选择置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择 琥珀胆碱琥珀胆碱血钾血钾,相阻滞相阻滞,拟胆碱脂酶拟胆碱脂酶（PCHE）异常）异常,颅、颅、胃和眼内压胃和眼内压固有的不良反应对机体可造成严重损害固有的不良反应对机体可造成严重损害,甚至致命甚至致命选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管选用起效快的肌松药以缩短置入喉罩或气管插管时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉时间、维护气道通畅、防止返流误吸是确保麻醉安全的重要因素安全的重要因素应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应应用琥珀胆碱时需权衡去极化作用所带来的不良反应 起效迅速、维持时间短、肌松完善起效迅速、维持时间短、肌松完善严
8、格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证严格掌握琥珀胆碱临床应用的适应证和禁忌证14置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择置入喉罩或气管内插管时肌松药的选择 常用非去极化肌松药常用非去极化肌松药 置入喉罩的剂量置入喉罩的剂量 1 2 倍倍 ED95 气管插管的剂量气管插管的剂量 2 3 倍倍 ED95 3 倍倍 ED95 罗库溴铵起效时间罗库溴铵起效时间 1.0 1.5 min 4 6 倍倍 ED95 顺阿曲库铵起效时间顺阿曲库铵起效时间 2 min 左右左右使肌松药临床作用时间延长使肌松药临床作用时间延长 注意：注意：增加肌松药插管剂量增加肌松药插管剂量不良反应也可能增加不良反应也可能增加 15对
9、顺阿曲库铵效果的抱怨对顺阿曲库铵效果的抱怨 插管时病人有体动，加大剂量仍有体动或肌松不完善？缺乏正确计时，肌松效果没有到达最大就插管是原因16正确计时，让肌松效果到达最大 监护仪趋势图的巧妙利用17常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量按每种肌松药的按每种肌松药的 ED95 计算具体用药剂量计算具体用药剂量（mg/kg）肌肌 松松 药药 新生儿新生儿 婴婴 儿儿 儿儿 童童 成成 人人 琥珀胆碱琥珀胆碱 0.625 0.729 0.423 0.3 阿曲库铵阿曲库铵 0.226 0.026 0.316 0.25顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.05 罗库溴铵罗库溴铵 0.225
10、 0.402 0.3 维库溴铵维库溴铵 0.047 0.048 0.081 0.05 哌库溴铵哌库溴铵 0.035 0.048 0.05 18 ED95：95%有效剂量有效剂量常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量尽量接近个体化的要求尽量接近个体化的要求可使临床应用肌松药的剂量可使临床应用肌松药的剂量成年患者体重成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用麻醉诱导用 2ED95 罗库溴铵罗库溴铵罗库溴铵剂量（罗库溴铵剂量（mg）=20.3 mg/kg60 kg=36 mg应用剂量（应用剂量（mg）=数倍数倍 ED95体重体重19常用肌松药的推荐剂量常用肌松药的推荐剂量 肌肌 松松 药药 婴婴 儿儿
11、儿儿 童童 成成 人人60kg 琥珀胆碱琥珀胆碱 0.729 0.423 0.354mg(3ED95)阿曲库铵阿曲库铵 0.026 0.316 0.2545mg(3ED95)顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.043 0.047 0.055.4mg(6ED95)罗库溴铵罗库溴铵 0.225 0.402 0.336mg(2ED95)维库溴铵维库溴铵 0.048 0.081 0.056mg(2ED95)哌库溴铵哌库溴铵 0.035 0.048 0.059mg(3ED95)20有效作用时间有效作用时间:注药毕至注药毕至TOF的的T1恢复到基础值的恢复到基础值的25%非去极化类非去极化类 氨基甾类氨基甾类 苄异
12、喹啉类苄异喹啉类超短时效类超短时效类 50 min 多库氯铵多库氯铵分分 类类 有效作用时间有效作用时间 去极化类去极化类潘库溴铵潘库溴铵哌库溴铵哌库溴铵罗库溴铵罗库溴铵维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵 顺阿曲库铵顺阿曲库铵麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药麻醉与手术期多选用中、短时效肌松药,便于调节与阻滞后恢复便于调节与阻滞后恢复ICU长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药长期机械通气患者必要时可选用长时效肌松药 21追加肌松药的原则追加肌松药的原则 根据根据药物特性药物特性患者病理生理特点患者病理生理特点药物相互作用药物相互作用手术不同阶段手术不同阶段对肌松要求对肌松要求决定追加肌松药
13、决定追加肌松药时间和剂量时间和剂量以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求长时间手术长时间手术体外循环心内直视手术体外循环心内直视手术手术后需行机械通气手术后需行机械通气可选用长时效肌松药可选用长时效肌松药注意术后呼吸抑制延长注意术后呼吸抑制延长整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松整个手术期间没有必要保持相同深度的肌松22全麻维持期肌松药剂量全麻维持期肌松药剂量 为避免发生去极化肌松药的为避免发生去极化肌松药的相阻滞作用相阻滞作用 麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱麻醉维持期多次反复注射或持续输注琥珀胆碱 非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的非去极化肌
14、松药单次补充剂量为插管剂量的 1/5 1/3 持续静脉输注速率：持续静脉输注速率：罗库溴铵罗库溴铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 维库溴铵维库溴铵 0.06 0.1 mgkg-1h-1阿曲库铵阿曲库铵 0.3 0.6 mgkg-1h-1 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.1 0.15 mgkg-1h-1注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注注意：长时效的非去极化肌松药不宜持续输注 补充剂量间隔时间补充剂量间隔时间中时效肌松药中时效肌松药 30 min长时效肌松药长时效肌松药 60 min不主张不主张不主张不主张应注意按需合理调整肌松强度应注意按需合理调整肌松强度23ETCO2提示自主呼吸5%t
15、ime微弱的膈肌收缩可以出现微弱的膈肌收缩可以出现ETCO2切迹，切迹，不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复不代表外周肌肉收缩力恢复或自主呼吸充分恢复需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了需要严格肌松的手术，可以追加肌松药了24关于靶控输注（关于靶控输注（TCI）非去极化肌松药）非去极化肌松药支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果支持：获得麻醉维持期稳定肌松效果反对：反对：受生物相结合与受体安全限影响受生物相结合与受体安全限影响中时效类和有蓄积性的肌松药不能用中时效类和有蓄积性的肌松药不能用TCI术中应按需合理调整肌松强度术中应按需合理调整肌松强度 对靶控输注肌松药应慎重对待对靶控输注肌松药应慎
16、重对待闭环靶控输注可能更好闭环靶控输注可能更好肌松药血药浓度与效应强度不相关肌松药血药浓度与效应强度不相关25ICU 患者应用肌松药的剂量患者应用肌松药的剂量 用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数用肌松药前先给予镇静药和镇痛药，调整通气参数仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药仍有自主呼吸与机械通气对抗时才考虑给予肌松药 首次静注剂量首次静注剂量 单次补充剂量单次补充剂量 静脉持续输注速率静脉持续输注速率 mg/kg mg/kg gkg-1min-1 阿曲库铵阿曲库铵 0.4 0.5(2ED95)0.1 0.15 4 12 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 0.1 0.2(4ED95)0.05 0.1 2.5 3.0 罗库溴铵罗库溴铵 0.6 1.0(3ED95)0.15 0.3 10 12 维库溴铵维库溴铵 0.08 0.1(2ED95)0.01 0.05 0.8 1.2 哌库溴铵哌库溴铵 0.08 0.1(2ED95)0.01 0.0526 ICU 机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注机械通气患者应用肌松药主张小剂量间断静注 ICU 患者应用肌松药注意事项患者应用肌松药注意事
