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1、关于脑小血管病解决之道的思考关于脑小血管病解决之道的思考今日主题今日主题脑梗死的新概念“Cerebral infarction is defined as brain or retinal cell death due to prolonged ischemia”Saver.Stroke 2008包括白质和灰质的梗死包括白质和灰质的梗死白质梗死以缺血导致的白质梗死以缺血导致的胶质细胞死亡为特点，胶质细胞死亡为特点，常伴有轴索损伤常伴有轴索损伤脑梗死可以是症状性的，脑梗死可以是症状性的，或者静息性的或者静息性的脑梗死新概念缺血性脑血管事件=TIA+症状性梗死+静息性梗死Old0 200000 4
2、00000 600000 800000 1000000 1200000TIATIA脑梗死脑梗死 脑梗死脑梗死静息性梗死静息性梗死oldnew单纯脑白质病变单纯脑白质病变健康个体体检时却发现健康个体体检时却发现腔隙性梗死腔隙性梗死，梗死范围直径不会超过梗死范围直径不会超过1515mm，且不在关键部位，且不在关键部位，故而没有明显症状故而没有明显症状1脑白质疏松脑白质疏松，尽管不伴有脑梗死，尽管不伴有脑梗死，但表现为慢性缺血性改变但表现为慢性缺血性改变2脑微出血脑微出血，出血很小，一般没有症状，出血很小，一般没有症状，只有通过特殊检查才能发现只有通过特殊检查才能发现3临床中，您经常遇到下面的情况吗
3、？（临床中，您经常遇到下面的情况吗？（1 1）单纯腔隙性梗死单纯腔隙性梗死复杂腔隙性梗死复杂腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死伴随脑白质病变伴随脑白质病变病例报告病例报告脑微出血脑微出血临床中，您经常遇到下面的情况吗？（临床中，您经常遇到下面的情况吗？（2 2）临床表现临床表现一过性症状：一过性症状：头晕、头痛、头晕、头痛、视物不清、言语不利、肢体麻木等视物不清、言语不利、肢体麻木等皮层功能受损皮层功能受损情感改变：情感改变：记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降记忆力减退、注意力不集中、认知功能下降 抑郁、焦虑不安等抑郁、焦虑不安等这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视这些不典型症状轻微且短暂
4、、极易被临床忽视如未进行全面临床检查易被误诊如未进行全面临床检查易被误诊世界卒中日宣言世界卒中日宣言第六届世界卒中联合大会第六届世界卒中联合大会Recognize,treat and prevent vascular cognitive impairment.Subclinical(silent)strokes occur fives times as often as clinical(obvious)strokes and may affect thinking,mood and personality亚临床（无症状）卒中是临床卒中的亚临床（无症状）卒中是临床卒中的，并且可以影响思维、情绪
5、和人格。并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害第六届世界卒中联合大会第六届世界卒中联合大会 南非开普敦南非开普敦 2006.10 2006.10 中国卒中杂志中国卒中杂志.2006;1(11):757.World Stroke Day 2008“Little Strokes,Big Trouble”2008世界卒中日世界卒中日主题：主题：“小卒中小卒中 大麻烦大麻烦”Stroke.2008;39:2407-2408.Stroke主编主编 Hachinski教授教授一个不能忽略的问题一个不能忽略的问题全球关注度日
6、益增加全球关注度日益增加小卒中概念不统一，识别麻烦小卒中概念不统一，识别麻烦以以“minor stroke”为检索词在为检索词在MEDLINE中检索从中检索从19501950年至今的文章，年至今的文章，2765篇文章中出现过篇文章中出现过“小卒中小卒中”术语，大多数作者没有界定术语，大多数作者没有界定“小卒中小卒中”含义含义世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮小卒中概念的发展小卒中概念的发展J Gerontol,1955,10:331-337.Arch Surg,1970,100:562-564.Stroke,2008,39:2407-2420.小卒中概念在Th
7、e Journal of Gerontology杂志上首次提出，但无完整定义Perdue等首次提出小卒中概念，对应于腔隙性脑梗死病理的临床诊断，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复小卒中的概念日趋明确目前应用广泛的目前应用广泛的6 6种不同标准中，种不同标准中，A和和F是临床和科研中最适合的是临床和科研中最适合的“小卒中小卒中”定义定义临床和科研中小卒中最适定义临床和科研中小卒中最适定义Stroke,2010,41:661-666.Ann Emerg Med,2005,46:243-252.小卒中定义小卒中定义 患者的基线NIHSS评分为0-1分，其
8、中意识评分（1a-1c）为0分。腔隙样综合征（可能为小血管闭塞），如单纯运动性轻偏瘫、运动感觉综合征、共济失调轻偏瘫或构音障碍-手笨拙综合征的症状。患者存在运动障碍（包括共济失调或构音障碍），伴或不伴有感觉障碍；患者可合并存在运动、共济和感觉缺损，但不合并提示有大面积缺血的体征。患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS 9分），排除存在失语、忽视、意识障碍等症状。患者的基线NIHSS评分位于最低四分线内（NIHSS 9分）。患者的基线NIHSS评分 3分）。“小卒中”也称“亚临床卒中亚临床卒中”（subclinical stroke），通常是指临床症状体征轻微轻微，容易被患者、家属
9、甚至医生 忽视忽视，或因其他原因进行影像学检查影像学检查时偶然发现偶然发现的脑卒中小卒中通俗定义小卒中通俗定义通常表现为一过性症状一过性症状和皮层功能受损皮层功能受损及情感改变情感改变等小卒中小卒中其它称谓其它称谓较为通用提法不妥提法不妥，由Stroke杂志总编Hachinski教授提出，如果对此类患者认真进行检查，仍可发现轻微的神经系统异常神经系统异常体征或轻度神经心理受损轻度神经心理受损因为小卒中没有典型的卒中症状，也称之为“无症状性卒中”silent brain infarcts:a systematic reviewJ.Lancet Neurol,2007,6:611-619.中国卒中
10、杂志中国卒中杂志.2006;1(11):757.小卒中症状轻微，医患都不重视小卒中症状轻微，医患都不重视小卒中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？小卒中症状轻微，没有典型卒中症状，值得干预吗？医学论坛报读者来信 一位山东青岛的临床医生如是说：多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告多年来临床工作中，几乎天天看到影像学报告“腔隙梗死腔隙梗死”一词。不少是在健康体检中查出，一词。不少是在健康体检中查出，如果按脑梗死处理，觉得有些过分，患者也难以如果按脑梗死处理，觉得有些过分，患者也难以接受，因为确实没有症状体征，如果不按卒中处接受，因为确实没有症状体征，如果不按卒中处理又放心不下，数年过去，病
11、人依旧正常生活，理又放心不下，数年过去，病人依旧正常生活，故对故对“腔隙梗死腔隙梗死”也就不觉得是个什么问题了也就不觉得是个什么问题了症状轻微，患者也不重视症状轻微，患者也不重视患者只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不患者只是偶尔觉得头晕、视物不清、言语不利、肢体麻木等，何必小题大做利、肢体麻木等，何必小题大做没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为没有偏瘫、昏迷等卒中症状，患者认为医生危言耸听医生危言耸听身体都很正常，医生突然说我身体都很正常，医生突然说我“小卒中小卒中”，不了解也难以接受不了解也难以接受16.2%83.8%5倍倍卒中小卒中l 有明显症状的卒中患者占有明显症状的卒中患者占16.2%(
12、42/259)16.2%(42/259)l 小卒中患者小卒中患者83.8%(217/259)83.8%(217/259)发生率发生率40%60%100%20%80%0%Stroke.2002;33:21-25.鹿特丹扫描研究统计，小卒中是卒中的鹿特丹扫描研究统计，小卒中是卒中的5 5倍倍人群：人群：10771077例，例，60-9060-90岁岁 方法：磁共振成像方法：磁共振成像030%40%20%10%发生比例发生比例小卒中卒中小卒中随年龄增长发生率增高小卒中随年龄增长发生率增高Stroke.2002;33:21-25.60-6465-6970-7475-7980-8485-90年龄（岁年龄
13、（岁)我国更是小卒中大国我国更是小卒中大国中国现有卒中患者约中国现有卒中患者约 万万小卒中患者约有小卒中患者约有 万万年龄超过年龄超过4545岁的人发生小卒中的概率是岁的人发生小卒中的概率是 增加症状性卒中增加症状性卒中和死亡风险和死亡风险与认知功能损害与认知功能损害/痴呆联系密切痴呆联系密切小卒中不及时干预则危害巨大小卒中不及时干预则危害巨大小卒中是导致认知功能损害小卒中是导致认知功能损害/痴呆的重要病因痴呆的重要病因认知功能损害认知功能损害/痴呆痴呆小卒中反复发生小卒中反复发生缺血性神经元病变缺血性神经元病变脑供血不足脑供血不足能量代谢紊乱能量代谢紊乱小卒中增加卒中风险小卒中增加卒中风险S
14、troke.2004;35:742-746.卒中卒中 10.48 10.48（95%CI 3.63-30.21）1.9 1.9（95%CI 1.2-2.8）研究显示：研究显示：2-42-4年后，无症状性卒中即可使卒中风险增加年后，无症状性卒中即可使卒中风险增加210210倍倍小卒中小卒中/TIA后卒中发病风险明显增高后卒中发病风险明显增高英国前瞻性队列研究表明英国前瞻性队列研究表明小卒中小卒中/TIA后卒中发病风险均明显增高后卒中发病风险均明显增高小卒中发生后小卒中发生后7 7天、天、1 1个月、个月、2 2个月、个月、3 3个月卒中发病风险均高于个月卒中发病风险均高于TIATIA：一过性脑缺
15、血BMJ.2004 February 7;328(7435):326.无症状脑梗死显著增加痴呆风险无症状脑梗死显著增加痴呆风险无症状（静息性）脑梗死灶即可使痴呆风险增加无症状（静息性）脑梗死灶即可使痴呆风险增加2 2倍以上倍以上N Engl J Med 2003;348:1215-22.痴呆痴呆 (HR2.26,95%CI 1.09-4.70)HR：风险比：风险比 脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险脑白质高信号显著增加卒中、痴呆和死亡风险卒中卒中 3.3 3.3(95%CI 2.6-4.4)脑白质高信号可使卒中风险增加脑白质高信号可使卒中风险增加痴呆风险增加痴呆风险增加死亡风险增加死亡风
16、险增加BMJ 2010;341:c3666 doi:10.1136/bmj.c366620102010年年7 7月最新在线发表于月最新在线发表于英国医学杂志英国医学杂志共有共有9 9项卒中研究被纳入荟萃分析项卒中研究被纳入荟萃分析痴呆痴呆 1.9 1.9(95%CI 1.3-2.8，P=0.002)死亡死亡 2.0 2.0(95%CI 1.6-2.7，P11处的患者卒中相关死亡率是无处的患者卒中相关死亡率是无CMB者的者的6 6倍倍可能存在脑淀粉样心血管病微出血患者的可能存在脑淀粉样心血管病微出血患者的卒中相关死亡率是无卒中相关死亡率是无CMB者的者的7 7倍以上倍以上脑微出血显著增高老年人死亡率脑微出血显著增高老年人死亡率(HR,7.20;95%CI,1.44 36.10;P0.02).(HR,5.97;95%CI,1.60 22.26;P0.01).人群：人群：435435例例 方法：磁共振成像方法：磁共振成像CMB：脑微出血：脑微出血Stroke.2011;42:638-644.随访（年）随访（年）无CMB1 CMB1 CMB累计生存率累计生存率1.00.70.60.50.40.
