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1、 门诊疼痛治疗的并发症与防范门诊疼痛治疗的并发症与防范 概论疼痛诊疗工作和其他专业一样，存在的危险性疼痛诊疗工作和其他专业一样，存在的危险性是不言而喻的。是不言而喻的。并发症是疼痛诊疗最大的风险，不发生并发症并发症是疼痛诊疗最大的风险，不发生并发症是最好的防范。是最好的防范。疼痛诊疗的有创操作距离神经和大血管较近稍疼痛诊疗的有创操作距离神经和大血管较近稍不注意，发生损伤，后果难于设想。不注意，发生损伤，后果难于设想。疼痛并发症的原因疼痛治疗并发症有原因，大多数可以避免。疼痛治疗并发症有原因，大多数可以避免。除了极少数罕见患者外，多数疼痛治疗意外都与当除了极少数罕见患者外，多数疼痛治疗意外都与当
2、事者缺乏责任心、理论知识、临床经验，科室缺乏必事者缺乏责任心、理论知识、临床经验，科室缺乏必要的人员、设备、药品，缺少协作精神，没有或缺乏要的人员、设备、药品，缺少协作精神，没有或缺乏质量管理制度和质量保证体系等有关。质量管理制度和质量保证体系等有关。局部（包括镇痛疗法）*治疗无效治疗无效*毒性反应毒性反应*过度阻滞（高位脊麻）过度阻滞（高位脊麻）*硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔神经系统*外周神经损伤外周神经损伤*镇静时间延长镇静时间延长*疼痛加剧疼痛加剧*感染感染*患者心脑意外患者心脑意外*药物误入蛛网膜下腔药物误入蛛网膜下腔*出血和血肿出血和血肿*脊髓内注药脊髓内注药疼痛
3、并发症和意外的原因分析疼痛治疗人员的素质问题*责任心不强：国内大多数疼痛治疗意外的原因责任心不强：国内大多数疼痛治疗意外的原因是责任心不强。有很多疼痛治疗意外是外科医是责任心不强。有很多疼痛治疗意外是外科医生或手术室护士先发现的，而负责保障患者生生或手术室护士先发现的，而负责保障患者生命安全的疼痛治疗医生直至病人心搏停止仍浑命安全的疼痛治疗医生直至病人心搏停止仍浑然不知，这显然不能用缺乏知识和经验来解释。然不知，这显然不能用缺乏知识和经验来解释。*理论水平不高：从事疼痛治疗工作，既要有熟理论水平不高：从事疼痛治疗工作，既要有熟练的操作技能，也要有相应的理论基础。特别练的操作技能，也要有相应的理
4、论基础。特别是处理危重患者时，如没有足够的理论知识，是处理危重患者时，如没有足够的理论知识，很难做到处理适当。很难做到处理适当。临床经验不足临床经验包括操作技能的不断熟练和处理问题的临床经验包括操作技能的不断熟练和处理问题的能力不断提高两个方面。能力不断提高两个方面。疼痛治疗质量的好坏，在很大方面取决于操作技疼痛治疗质量的好坏，在很大方面取决于操作技能是否熟练。能是否熟练。如硬膜外腔穿刺发生神经损伤等，也是如此。如硬膜外腔穿刺发生神经损伤等，也是如此。因此，疼痛治疗工作人员必须不断参加临床疼痛因此，疼痛治疗工作人员必须不断参加临床疼痛治疗实践，以使技术精益求精。治疗实践，以使技术精益求精。临床
5、经验的另一方面处理临床问题的能力。处理临床问题的能力。这必须有大量临床实践的积累。这必须有大量临床实践的积累。如果毕业后就分配在较小的医院或专科医院如果毕业后就分配在较小的医院或专科医院工作，应争取机会到医科院校附属医院或省市级工作，应争取机会到医科院校附属医院或省市级大医院进修一年。大医院进修一年。以积累临床经验。以积累临床经验。科室管理方面的问题缺少高质量的人员培养一位高质量的疼痛治疗专业人员，通常需要培养一位高质量的疼痛治疗专业人员，通常需要1010年时间。年时间。而由于历史的原因，国内普遍缺少中高级疼痛治而由于历史的原因，国内普遍缺少中高级疼痛治疗专业人员。疗专业人员。缺乏必要的设备和
6、药品目前国内绝大多数医院不能做到每个疼痛治目前国内绝大多数医院不能做到每个疼痛治疗室有一台麻醉机这一最低限度要求，更不用说保疗室有一台麻醉机这一最低限度要求，更不用说保证每个患者均有监测了。证每个患者均有监测了。而没有必要的监测设备，很难早期发现缺氧、而没有必要的监测设备，很难早期发现缺氧、心律失常等问题，也就很难保证患者的安全。心律失常等问题，也就很难保证患者的安全。此外，由于有很多药物供应不足，使疼痛治此外，由于有很多药物供应不足，使疼痛治疗医生在选择用药上没有多少余地，也给安全施行疗医生在选择用药上没有多少余地，也给安全施行疼痛治疗带来很多困难。疼痛治疗带来很多困难。缺乏严格的管理制度治
7、疗前管理、治疗前访视制度治疗前管理、治疗前访视制度逐级请示制度、按级实施疼痛治疗制度逐级请示制度、按级实施疼痛治疗制度药品管理制度、仪器设备保养制度药品管理制度、仪器设备保养制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度任何一环发生问题，都有可能导致疼痛治疗任何一环发生问题，都有可能导致疼痛治疗并发症和意外的发生。并发症和意外的发生。没有质量保证体系所谓质量保证体系，就是对疼痛治疗质量进所谓质量保证体系，就是对疼痛治疗质量进行评估、监督、提出改进建议并使其付诸实施的机行评估、监督、提出改进建议并使其付诸实施的机构和人员。构和人员。疼痛治疗质量评估项目可参见表疼痛治疗质量评估项目可参见表1.1.所列各项。
8、所列各项。疼痛治疗质量保证体系的任务就是不断提高疼痛治疼痛治疗质量保证体系的任务就是不断提高疼痛治疗质量，并保证同样的问题只允许发生一次。疗质量，并保证同样的问题只允许发生一次。疼痛质量控制体系 目前国内虽有不少城市建立了疼痛治疗质量控制中心，目前国内虽有不少城市建立了疼痛治疗质量控制中心，但在各医院疼痛治疗科中，尚无明确开展疼痛治疗质但在各医院疼痛治疗科中，尚无明确开展疼痛治疗质量保证活动的报告。量保证活动的报告。这也是国内疼痛治疗并发症的发生率和纠纷率均高于这也是国内疼痛治疗并发症的发生率和纠纷率均高于国外的一个重要原因。国外的一个重要原因。具体原因的分析*穿刺技术方面穿刺技术方面+困难椎
9、管内穿刺和植入导管的置管失困难椎管内穿刺和植入导管的置管失败、神经损伤。败、神经损伤。+操作者过度自信，遇到罕见病例，如操作者过度自信，遇到罕见病例，如脊髓栓系综合症脊髓栓系综合症具体原因的分析*缺氧：硬膜外阻滞或疼痛治疗中造成的呼吸缺氧：硬膜外阻滞或疼痛治疗中造成的呼吸抑制，全脊髓麻醉，抑制，全脊髓麻醉，+感染：消毒不严引发感染导致纠纷；感染：消毒不严引发感染导致纠纷；重复使用一次性用品；重复使用一次性用品；在有感染部位穿刺；在有感染部位穿刺；对发热患者进行穿刺治疗对发热患者进行穿刺治疗具体原因的分析 出血性并发症出血性并发症 患者出血体质，术前漏诊。患者出血体质，术前漏诊。服用抗凝药物，没
10、有充分停药。服用抗凝药物，没有充分停药。穿刺处解剖不熟悉，误伤血管出血。穿刺处解剖不熟悉，误伤血管出血。穿刺针过粗，反复粗暴穿刺损伤动脉。穿刺针过粗，反复粗暴穿刺损伤动脉。具体原因的分析*循环方面循环方面+原有心肌梗塞和致死性心律失常原有心肌梗塞和致死性心律失常+血压急剧波动造成的心衰、肺水肿、血压急剧波动造成的心衰、肺水肿、脑卒中、肾衰脑卒中、肾衰具体原因的分析*其它其它+疼痛治疗用药过量疼痛治疗用药过量+疼痛治疗器械和药品准备不足疼痛治疗器械和药品准备不足+疼痛治疗方法选择不当疼痛治疗方法选择不当+疼痛治疗中操作失误疼痛治疗中操作失误+观察不仔细观察不仔细预防疼痛并发症和意外措施预防疼痛并
11、发症和意外措施*充分的术前准备充分的术前准备*充分了解病情充分了解病情*细心评估细心评估*治疗中加强监测治疗中加强监测+根据患者病情、治疗部位、大小、既往病根据患者病情、治疗部位、大小、既往病史等来确定监测等级史等来确定监测等级+门诊硬膜外注射者，应有心电、血压、脉门诊硬膜外注射者，应有心电、血压、脉搏血氧饱和度的监测搏血氧饱和度的监测预防疼痛治疗并发症和意外的具体措施*注意疼痛治疗穿刺过程的监测和管理。注意疼痛治疗穿刺过程的监测和管理。*尽可能避免采用诸如硬膜外疼痛治疗辅加氯胺尽可能避免采用诸如硬膜外疼痛治疗辅加氯胺酮或大剂量哌替啶、异丙嗪（杜非合剂）或芬酮或大剂量哌替啶、异丙嗪（杜非合剂）
12、或芬太尼、氟哌啶（氟芬合剂）的疼痛治疗方法。太尼、氟哌啶（氟芬合剂）的疼痛治疗方法。*注意严防药物注入血管和蛛网膜下腔。注意严防药物注入血管和蛛网膜下腔。*保持抢救用品（器械和药品）的齐备和随时可保持抢救用品（器械和药品）的齐备和随时可用。用。*培养协作精神，养成及时请示上级医生的习惯培养协作精神，养成及时请示上级医生的习惯*治疗高龄体弱患者，应有助手在厂。治疗高龄体弱患者，应有助手在厂。预防疼痛治疗并发症和意外的具体措施预防疼痛治疗并发症和意外的具体措施 不断提高操作的准确性，勤学苦练。不断提高操作的准确性，勤学苦练。在心脑血管病人，先治疗原发病，后治疗疼痛，不徇在心脑血管病人，先治疗原发病，后治疗疼痛，不徇私情。私情。严格无菌环境和操作，杜绝感染。严格无菌环境和操作，杜绝感染。停用抗凝血药物，等待充分时间。停用抗凝血药物，等待充分时间。亲手测量出凝血时间不依赖化验。亲手测量出凝血时间不依赖化验。预防并发症和意外的措施预防并发症和意外的措施 安排好充分的治疗时间。安排好充分的治疗时间。治疗时精力集中，不闲聊。治疗时精力集中，不闲聊。患者治疗后留有充分的休息时间。患者治疗后留有充分的休息时间。重要的治疗后密切观察病人。重要的治疗后密切观察病人。患者离开时，不忘嘱咐注意事项。患者离开时，不忘嘱咐注意事项。需住院治疗的操作不在门诊进行。需住院治疗的操作不在门诊进行。谢谢 谢谢
