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1、 围术期过敏反应围术期过敏反应 主要内容主要内容 临床病例临床病例 过敏反应的定义及流行病学过敏反应的定义及流行病学 过敏反应的发病机制过敏反应的发病机制 围术期过敏反应的常见原因围术期过敏反应的常见原因 围术期过敏反应的诊断围术期过敏反应的诊断 围术期过敏反应的处理围术期过敏反应的处理病例一病例一男，50岁，67kg，诊断“脊髓压迫症，腰椎管内占位”，拟行腰椎管内占位切除手术。既往体健，否认药物过敏史。给予芬太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，维库溴铵6mg诱导插管，听诊双肺呼吸音清，气道压14mmHg。麻醉诱导后20分钟，手术开始前10分钟给予头孢替安2g，血压于5分钟内由
2、126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由90次/分升至115-125次/分，气道压为23mmHg。1 患者出现什么问题？患者出现什么问题？2 此时如何处理？此时如何处理？处理处理停止输注抗生素立即给予麻黄素20mg，无明显改善随后给予肾上腺素100ug 静注，0.030.08ug/Kg/min 持续泵入血压于10分钟后逐渐上升至105/70mmHg，心率95100次/分手术医师要求停止手术，择期安排。1 此时是否应该停止手术？2 下次手术麻醉注意什么问题？SICU及二次手术情况及二次手术情况患者于SICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管1周后再次择期行全麻手术麻醉处理：术前
3、给予苯海拉明 20mg i.v.,氢化可的松100mg麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200400ug/h术中不使用抗生素手术过程血流动力学平稳，术后安返病房病例二病例二男，49岁，100 Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”，拟行右髋关节翻修内固定术。既往体健，否认药物过敏史。入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。手术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml，西力欣1.5g。手术开始后1.5小时：地塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2 I
4、U，自体血回输350ml RBC。手术开始后2.5小时补充血浆1 IU，15分钟后，血压于5分钟内由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115125次/分，气道压：23mmHg。讨论讨论 出现什么问题？如何处理？如何避免患者以后出现类似的问题？处理处理 立即予麻黄素20mg，无明显改善 肾上腺素50ug 静注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次)血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95100次/分 手术继续进行 术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者清醒，安返病房。严重过敏反应（anaphylaxis)定 义 EAACI（The European Acade
5、my of Allergy and Clinical Immunology，欧洲过敏和临床免疫协会）2004年将其定义为“严重的、危及生命的全身或系统性的超敏反应”。一般指严重、速发性及全身性的过敏反应，可由多种原因诱发，也可在没有任何征兆的情况下发生，常有多系统症状表现，包括皮肤、呼吸、心血管以及消化道，严重的病例可以导致气道完全梗阻、心血管系统衰竭，甚至死亡。分分 类类 世界变态反应组织(World Allergy Organization,WAO)建议：“过敏引起的严重过敏反应过敏引起的严重过敏反应”（allergic anaphylaxis）描述由IgE、IgG或免疫复合物导致的反应。
6、对于非免疫机制引起的反应，建议用非过敏性的严非过敏性的严重过敏反应重过敏反应（non-allergic anaphylaxis）表示 避免使用曾使用的“类过敏反应”或“假过敏反应”（Anaphylactoid or pseudoanaphylactic reactions）尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同，尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同，因此，均纳入严重过敏反应的范畴。因此，均纳入严重过敏反应的范畴。流行病学资料流行病学资料 澳大利亚和法国，麻醉中严重过敏反应的发生率分别为1/10000和1/20000 法国研究结果表明，严重过敏反应占麻醉相关死亡率的3%英国
7、药物监控委员会报道，10%的麻醉相关过敏反应是致死性的流行病学资料流行病学资料 全麻苏醒迟缓44.8/万、气道损伤21.4/万、反流误吸9.6/万、喉痉挛9.2/万、药物过敏反应6.6/万、牙齿损伤6.2/万、术后呼吸抑制4.6/万、外周神经损伤4.4/万、术中心衰/肺水肿3.2/万、围麻醉期心跳骤停2.9/万 王保国 吴新民 刘文敏北京地区麻醉学科2005年现况调查报告过敏反应的发病机制过敏反应的发病机制肌肉松弛药肌肉松弛药 肌松药引起的过敏反应占围术期过敏反应的50%-70%琥珀酰胆碱是最可能引起过敏反应的肌松药 美维库铵和阿曲库铵引起肥大细胞释放组胺，可导致非过敏性过敏反应肌肉松弛药肌肉
8、松弛药 顺式阿曲库铵尽管由于结构的改变认为不会引起组胺的释放，但在欧洲已有过敏反应病例的报道 在法国，罗库溴铵引起的过敏反应的病例数几乎与琥珀酰胆碱相似肌肉松弛药肌肉松弛药 肌松药的皮肤试验敏感性高于95%，可重复性强 皮肤试验结果证实肌松药之间交叉反应的关联性为65%。因此，如果病人对某一肌松药的皮肤试验阳性，应避免暴露于所有肌松药 如果在麻醉中必须使用肌松药，最好选用皮肤试验阴性药物，但不能保证不发生严重过敏反应乳胶乳胶 很多研究认为乳胶所致的过敏反应占麻醉相关过敏反应的20%但实际乳胶所引起的过敏反应发生率低于皮肤试验阳性率或IgE试验阳性率，原因可能在于乳胶过敏的报道很少，或是乳胶手套
9、使用的减少。乳胶过敏的高危因素乳胶过敏的高危因素 患遗传性过敏症 进行多项外科手术的儿童，如脊柱裂 患有严重手部皮炎 健康护理工作人员 对香蕉、栗子、鳄梨过敏 长期接触乳胶 抗生素抗生素 15%的围术期严重过敏反应是由抗生素所致，近年来有增加趋势-内酰胺类抗生素(如青霉素类和头孢菌素类)占围术期抗生素所引起的严重过敏反应70%以上 第一代头孢菌素类具有和青霉素、阿莫西林相同的侧链。因此，对青霉素、阿莫西林过敏的患者可能也会对其发生过敏抗生素抗生素-内酰胺类药物皮肤试验的特异性为97-99%，而敏感性仅为50%体外试验定量测定青霉素及其衍生物特异性IgE的敏感性低于皮肤试验术前病史采集非常重要
10、抗生素抗生素 IgE介导的万古霉素严重过敏反应罕见 喹诺酮类药物可引起组胺释放，其皮肤试验结果很难解释局部麻醉药局部麻醉药 引起的严重过敏反应罕见 可能是保存液(对羟基苯甲酸甲酯)所致 更可能是无意间局麻药静脉内注射或是肾上腺素全身吸收所致阿片类药物阿片类药物 引起麻醉相关严重过敏反应非常罕见 吗啡、哌替定、可待因可引起组胺释放，混淆诊断性的皮肤试验 对阿片类药物的严重过敏反应的诊断依赖于仔细的病史采集和排除其它药物过敏的可能 镇静催眠药镇静催眠药 对异丙酚严重过敏反应罕见 曾经认为对鸡蛋和大豆过敏的患者应避免使用异丙酚，但没有确切的证据支持 有个案病例报道对咪达唑仑发生过敏非甾体抗炎药（非甾
11、体抗炎药（NSAIDS）非甾体抗炎药对PGE2通路的抑制导致过多白三烯的合成以及其它炎症介质的释放，引起皮疹或支气管痉挛 部分病例也可能是IgE介导的反应 有口服NSAIDS后发生致死性严重过敏反应的报道胶胶 体体 4%的围术期过敏反应是由胶体引起 95%的胶体引起的反应中由明胶类引起 尿素联合明胶比改良液态明胶更易引起过敏反应 病人既往有对含明胶的疫苗过敏病史，应避免输注明胶类胶体 对羟乙基淀粉过敏的少见其它药物其它药物 术中患者接触的很多药物都可以引起严重过敏反应：抑肽酶 鱼精蛋白 肝素 造影剂 染料 催产素临床表现临床表现临床表现过敏性过敏反应(n=518),n(%)非过敏性过敏反应(n
12、=271),n(%)心血管387（74.7）92（33.9）低血压90（17.3）50（18.4）心血管衰竭264（50.8）30（11.1）心动过缓7（1.3）2（0.7）心跳骤停31（5.9）支气管痉挛207（39.8）52（19.2）皮肤症状374（71.9）254（93.7）血管性水肿64（12.3）21（7.7）Clinical features of allergic anaphylaxis and non-allergic anaphylaxis occurring During anaesthesia in France between 1st Jan 1999 and 31s
13、t Dec 2000.Mertes PM et al.Anesthesioology 2003;99:536-45过敏反应分级分级临床表现皮肤粘膜症状：红斑，荨麻疹，伴/不伴血管性水肿 皮肤症状，低血压和心动过速，气道高反应（咳嗽，通气功能受损，胃肠道症状）严重的危及多个器官：衰竭，心动过速/过缓，心律失常，支气管痉挛；伴/不伴皮肤症状循环呼吸骤停临床表现：ABCDEA A 和和 B-B-（Airway and BreathingAirway and Breathing）气道水肿、分泌物增加喉和/或支气管痉挛胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀是本症最多见的表现，也是最主要的死因。最主要的死因。C-C
14、irculationC-Circulation心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致心跳停止少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞 临床表现：ABCDE临床表现：ABCDED Disability先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失;恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁临床表现：ABCDEE-ExposureE-Exposure包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹荨麻疹/或或血管神经性水肿血管神经性水肿常是过敏性休克最早最早且最常（最常（80%80%）出现的征兆可能不明显，
15、但也可能非常显著可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出 现于眼睑、嘴唇，有时出现在口腔与咽喉大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克诊断诊断 临床表现牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿 绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。诊断诊断 围术期过敏反应可发生在任何时间，最常见的是麻醉诱导后，静脉注射致敏药物数秒或数分钟后出现，也可延迟到1小时。乳胶、抗生素、胶体等所致的严重过敏反应通常表现迟滞
16、，可在30-60分钟内出现，但也可出现超敏反应。发生反应的间隔时间越短，症状越严重过敏反应的处理过敏反应的处理-即刻处理1 遵循ABC（airway,breathing,circulation）原则2 撤除一切可能的致敏因素（抗生素、胶体、乳胶、氯己定）3 寻求帮助，准确记录时间4 保证气道，需要时行气管插管，吸入纯氧5 低血压时，抬高患者下肢6 静脉使用肾上腺素。初始剂量50g(0.5ml,1:10000溶液)。如果存在严重的低血压或支气管痉挛，可反复使用。可持续静脉输注肾上腺素7 超大容量补液，加压快速输注0.9%生理盐水或乳酸林格氏液（1-4L）过敏反应的处理过敏反应的处理-即刻处理8 严重过敏反应中发生心脏骤停，复苏遵循以下原则：超大容量补液：致死性的严重过敏反应引起明显的血管扩张，需要超大容量补充。至少建立两个静脉通道，加压输入等张晶体液（4-8L）静注大剂量肾上腺素：首剂1mg，如需要3分钟后再次静注1mg，需要时可采用4-10g/min持续输注 抗组胺药物：没有明确证据证实其价值，但也没有证据证实其害处 类固醇激素：在心肺复苏时使用类固醇几乎没有效果，但可能对复苏后的治疗
