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1、LOGOPowerPoint Template重症监护室护理疑难病例讨论护理疑难病例讨论Company LogoContents病史介绍1治疗及护理2相关知识3护理难点讨论4 患者：李佳雯，患者：李佳雯，女，女，1616岁，因岁，因“发热、全身肌肉乏力，疼痛发热、全身肌肉乏力，疼痛2+2+月。月。”于于20152015年年3 3月月1515日日19:0619:06收入我科。收入我科。入院前入院前2+2+月无明显诱因出现发热，最高体温月无明显诱因出现发热，最高体温38.538.5，偶有咳嗽，痰少量，并出，偶有咳嗽，痰少量，并出现并出现颜面部，双下肢水肿、全身肌肉乏力，酸痛。现并出现颜面部，双下肢
2、水肿、全身肌肉乏力，酸痛。经我院治疗经我院治疗 市人民医院市人民医院 四川大学华西医院四川大学华西医院 转回我科治疗。转回我科治疗。不明不明确原确原因因 仍不仍不明确明确原因原因诊断为诊断为炎性肌病炎性肌病经治疗水肿消退，但经治疗水肿消退，但全身乏力逐渐加重，全身乏力逐渐加重，出现全身不能动弹，出现全身不能动弹，伴吞咽困难、呼吸困伴吞咽困难、呼吸困难难,已行气管切开，呼已行气管切开，呼吸机辅助呼吸，症状吸机辅助呼吸，症状加重，于加重，于2015-03-15华西出院华西出院。入院时生命体征入院时生命体征T：38.5 HR：108次次/分分 R：呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸 BP：109/57mm
3、hg01病史介绍Company Logo入院查体：入院查体：因患者无吞咽功能，口角不断的有唾液流出，四肢肌力2级，表情痛苦。院外行气管切开，带入鼻饲管、尿管。神志清楚，不能言语，双瞳等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。发育正常，营养良好，但体位和姿势均为被动。v入院后处置：入院后处置：采血化采血化验、血验、血气分析气分析呼吸机呼吸机辅助呼辅助呼吸吸心电监心电监护护每天更每天更换气管换气管切口开切口开口纱两口纱两次，做次，做好口腔、好口腔、皮肤和皮肤和尿管的尿管的护理，护理，双肺振双肺振动排痰动排痰tid，Q2h翻翻身，按身，按摩肢体摩肢体和受压和受压皮肤。皮肤。鼻饲高鼻饲高蛋白、蛋白、高
4、维生高维生素流质素流质饮食饮食抗炎、抗抗炎、抗病毒、保病毒、保护胃粘膜护胃粘膜及激素冲及激素冲击疗法击疗法适时吸适时吸痰，保痰，保持气道持气道通畅通畅Company LogoTable日期日期 wbc(109/L)中性细胞中性细胞比率比率 淋巴细淋巴细胞比率胞比率 hb（g/L）血小板血小板(109/L)Company LogoTable日期日期Na+（mmol/L）K+(mmol/L)Ca+(mmol/L)ALB(g/L)Company LogoTable日期日期Company Logo炎性肌病02治疗及护理治疗过程03-15入院全身乏力,疼痛完善相关检查,查血气分析,电解质间断使用呼吸机辅
5、助呼吸,强的松、阿昔洛伟、甲氨喋啶、拉氧头孢等药物治疗持续呼吸机辅助呼吸HR:110次/分，肌力2级症状缓解,HR88次/分行肢体被动运动，循序渐进转入内三科继续治疗03-20夜间诉呼吸困难,HR168次/分03-19上午试脱呼吸机成功予呼吸机辅助呼吸,西地兰强心,硝酸甘油扩血管病情得到控制患者肌力恢复达3级李湘渝：Company LogoDiagram7、与导管相关的感染4、体温失调潜在并发症1、呼吸衰竭与呼吸道感染2、泌尿生殖道的感染和结石3、压疮5、下肢深静脉血栓6、便秘护理问题护理问题 吴铭铭：吴铭铭：护理问题护理问题 针对护理问题采取的护理措施针对护理问题采取的护理措施1234观 察
6、 呼 吸观 察 呼 吸频 率、节频 率、节律、律、SPOSPO2 2,予 机 械 通予 机 械 通气。气。保持呼吸保持呼吸道畅，及道畅，及时吸尽分时吸尽分泌物泌物 ，注，注意气道湿意气道湿化。化。准备准备“一指一指明白卡明白卡”，告诉患者告诉患者“是是”点头，点头，“不是不是”摇摇头，手握摇头，手握摇铃以随时呼铃以随时呼叫。叫。遵医嘱予以肠遵医嘱予以肠内复合营养蛋内复合营养蛋白粉行肠内营白粉行肠内营养，做好肠内养，做好肠内营养的护理。营养的护理。针对护理问题采取的护理措施针对护理问题采取的护理措施5678 做好气管切做好气管切开、机械通开、机械通气、各种留气、各种留置管道的护置管道的护理，遵医
7、嘱理，遵医嘱及时给予抗及时给予抗生素抗感染。生素抗感染。遵医嘱经鼻遵医嘱经鼻饲或经静脉饲或经静脉补钾、钠，补钾、钠，静脉补钙，静脉补钙，及时采集血及时采集血标本送生化标本送生化检查。检查。心理护理：心理护理：引导患者引导患者正确对待，正确对待，建立良好建立良好的护患关的护患关系系。按摩肢体，按摩肢体，协助患者行协助患者行肢体功能锻肢体功能锻炼炼，循序渐循序渐进。进。蒲跃娟：蒲跃娟：一、病人因发病一、病人因发病后全身肌无力不后全身肌无力不能翻身，与长时能翻身，与长时间皮肤受压易发间皮肤受压易发生压疮之间的矛生压疮之间的矛盾盾 唐燕护理难点护理难点二、病人气道及二、病人气道及口腔内分泌物多口腔内分
8、泌物多与病人呼吸肌麻与病人呼吸肌麻痹呛咳反射消失痹呛咳反射消失不能有效咳嗽清不能有效咳嗽清理呼吸道之间的理呼吸道之间的矛盾矛盾 三、病人用于治三、病人用于治疗的管道多，与疗的管道多，与各管道的护理和各管道的护理和潜在风险之间存潜在风险之间存在矛盾。在矛盾。0303护理难点讨论护理难点讨论 解决矛盾（一）解决矛盾（一）的措施的措施1持续使用气垫床防压疮持续使用气垫床防压疮间歇性使用水垫抬高臀间歇性使用水垫抬高臀部、背部透气。部、背部透气。保持床单元清洁、平整保持床单元清洁、平整汗湿的床单应及时更换汗湿的床单应及时更换 解决矛盾（一）解决矛盾（一）的措施的措施4枕部垫垫圈，颈部两侧用枕部垫垫圈，颈
9、部两侧用米枕固定米枕固定 加强病人营养加强病人营养 解决矛盾（二）解决矛盾（二）的措施的措施 唐燕：唐燕：Company Logo呼吸呼吸机管机管道道深静深静脉置脉置管管气管气管导管导管鼻饲管鼻饲管尿管尿管导管妥善固定导管妥善固定各管道的护理解决矛盾（三）解决矛盾（三）的措施的措施各导管的护理Company LogoDiagram123气管切开：气管切开：每天更换每天更换固定带，每固定带，每48小时小时进行切口换药，观察进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥持局部皮肤清洁干燥。停用呼吸机时，气停用呼吸机时，气管套口覆盖管套口
10、覆盖2-4层温湿层温湿纱布，室内湿度保持纱布，室内湿度保持在在60%，病房每日消，病房每日消毒，。毒，。呼吸管道：呼吸管道：加强加强人工气道的管理人工气道的管理，妥善固定导管，妥善固定导管，防止意外拔管，防止意外拔管。床头抬高。床头抬高3050，痰液粘痰液粘稠行雾化吸入稠行雾化吸入适时适时吸痰，保持气道通吸痰，保持气道通畅畅鼻饲管：通过鼻饲给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日6次，每次不超过200ml,增强机体抵抗力。Company LogoDiagram45深静脉置管：1、保持深静脉置管固定，以免脱出。2、保持深静脉置管的通畅，要定时冲管，防止血凝块的形成；避免导管扭曲、打折。3、注意正压封管，封管时用大于10ml的注射器，动作要快，以免时间过长造成管内凝血。4、每周两次深静脉穿刺处换药，输液前常消毒肝素帽；肝素帽每周更换一次。以预防导管性感染。周围定期清洗，用碘伏棉球擦拭。每2周更换尿管一次，每周更换集尿袋两次，每日尿管护理两次，防止逆行感染，患者能自己控制小便时拔除尿管。LOGO
