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1、第五章第五章 第五节第五节 心脏检查心脏检查第二篇第二篇 体格检查体格检查教学重点教学重点1.1.能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。能比较准确地叩出心界，掌握瓣膜听诊区位置。2.2.掌握掌握S1S1与与S2S2产生的机理，鉴别要点。产生的机理，鉴别要点。3.3.熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。4.4.熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。过早博动、心房颤动）。5.5.掌握血压测量方法
2、掌握血压测量方法 一一.心脏视诊心脏视诊 二二.心脏触诊心脏触诊 三三.心脏叩诊心脏叩诊 四四.心脏听诊心脏听诊教学内容教学内容一一.心脏视诊心脏视诊 一一.心脏视诊内容心脏视诊内容（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区搏动（三）心前区搏动（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形1.1.心前区隆起心前区隆起：RVRV肥大：先心病、肥大：先心病、MSMS 大量心包积液大量心包积液R2R2：A A弓动脉瘤；升弓动脉瘤；升A A扩张。扩张。2.2.扁平胸扁平胸：假性心脏增大：假性心脏增大3.3.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形：肺心病：肺心病L345（二）心尖搏动（二）
3、心尖搏动 1.概念概念：心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁形成。：心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁形成。2.正常正常:第第5肋间左锁骨中线内肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm,范围范围D2.0-2.5cm 3.心尖搏动移位心尖搏动移位：生理因素生理因素：体位、体型：体位、体型 RV大大：向左：向左 LV大大：向左下：向左下 双室大双室大：向左下：向左下 先天右位心先天右位心 纵隔移位、横膈移位纵隔移位、横膈移位 心脏本身心脏本身 心外因素心外因素 病理因素病理因素（二）心尖搏动（二）心尖搏动4.心尖搏动强度与范围的改变心尖搏动强度与范围的改变 胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄 减弱减弱
4、胸壁薄胸壁薄,肋间隙宽肋间隙宽,运动运动,激动激动 增强增强 高热，贫血，甲亢，心肌肥厚高热，贫血，甲亢，心肌肥厚 增强增强 扩张心肌病，扩张心肌病，AMIAMI，心包积液，心包积液 5.5.负性心尖搏动负性心尖搏动粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右室肥大。重度右室肥大。生理生理病理病理减弱减弱(三三)心前区搏动心前区搏动1.L34：RV肥大肥大2.剑突下：剑突下：消瘦者消瘦者：腹主腹主A或心脏垂位时或心脏垂位时RV搏动搏动 右心室肥厚右心室肥厚 腹主腹主A瘤瘤3.心底部：心底部：L2：肺动脉扩张或肺动脉高压；青年人肺动脉扩张或肺动脉高压；青年人 R2：
5、主动弓动脉瘤或升主动脉扩张主动弓动脉瘤或升主动脉扩张鉴别？（呼吸、指触）鉴别？（呼吸、指触）二二.心脏触诊心脏触诊二二.心脏触诊心脏触诊1.1.方法方法2.2.内容内容：心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动震颤震颤心包摩擦感心包摩擦感（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动1.1.心尖区抬举性搏动：左心室肥厚的体征心尖区抬举性搏动：左心室肥厚的体征.心尖区心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至端抬起且持续至S2S2开始开始 2.2.胸骨左下缘收缩期抬举性搏动胸骨左下缘收缩期抬举性搏动 右室肥厚右室肥厚（二）震颤（二）震颤1.1.定义：定义：
6、2.2.机制：机制：血液血液 狭窄口径或异常方向流动狭窄口径或异常方向流动 涡流涡流 瓣膜、血管壁或心腔壁震动瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁胸壁3.3.注意：注意：部位、时期部位、时期4.4.临床意义：器质性心脏病临床意义：器质性心脏病先天性心血管病先天性心血管病狭窄性瓣膜病狭窄性瓣膜病严重关闭不全房室瓣严重关闭不全房室瓣v心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义部位部位时相时相病变病变R2收缩期收缩期ASL2收缩期收缩期PSL3-4收缩期收缩期室间隔缺损室间隔缺损L2连续性连续性动脉导管未闭动脉导管未闭心尖区心尖区舒张期舒张期MS心尖区心尖区收缩期收缩期重度重度MI （三）心包摩擦感（三）心
7、包摩擦感1.1.产生机制产生机制:急性心包炎急性心包炎 心包膜纤维素渗出心包膜纤维素渗出 心脏心脏 收缩时脏层与壁层摩擦收缩时脏层与壁层摩擦 震动震动 胸壁。胸壁。2.2.特点特点：心前区或心前区或L3L3、4 4清晰清晰双期出现双期出现收缩期、前倾位、呼气末明显。收缩期、前倾位、呼气末明显。三三.心脏叩诊心脏叩诊 三三.心脏叩诊心脏叩诊1 1.目的：确定心界大小和形状目的：确定心界大小和形状2 2.方法：体位、板指方法：体位、板指3 3.顺序顺序4 4.正常心浊音界正常心浊音界5 5.浊音界各部的组成浊音界各部的组成6 6.心浊音界改变及临床意义心浊音界改变及临床意义5.5.心浊音界各部的组
8、成心浊音界各部的组成4.4.正常心浊音界正常心浊音界右界右界(cm)肋间肋间左界界左界界(cm)23 23 23 3.54.5 34 56 79 左锁骨中线距胸骨正中线左锁骨中线距胸骨正中线8-10cm6.6.心浊界改变及临床意义心浊界改变及临床意义(1)(1)心外因素心外因素 心界移向健侧心界移向健侧:大量胸水大量胸水,气胸气胸心界移向患侧心界移向患侧:胸膜粘连胸膜粘连,肥厚肥厚,肺不张肺不张心脏横位心脏横位 心界向左大心界向左大:大量腹水大量腹水,巨大肿瘤巨大肿瘤(2)(2)心脏本身因素心脏本身因素LVLV大大:左下大，左下大，靴型心靴型心/主主A A型心，型心，AIAI和高心病和高心病左
9、房大左房大：心腰饱满，：心腰饱满，梨型心梨型心/，MS二尖瓣型心二尖瓣型心 靴靴 型型 心心 和和 梨梨 型型 心心心心 包包 积积 液液6.6.心浊界改变及临床意义心浊界改变及临床意义 左右室大左右室大:普大型普大型.见见:扩张型心肌病扩张型心肌病 RV大大:向左大向左大.见于见于:肺心病肺心病,M.S,M.S 心界随体位改变。心界随体位改变。坐位坐位：三角形烧瓶样三角形烧瓶样 平卧位平卧位：心底浊音界增宽。心底浊音界增宽。升主升主A瘤或主瘤或主A扩张扩张：R1.2肋间增宽。肋间增宽。心包积液心包积液四四.心脏听诊心脏听诊四四.心脏听诊心脏听诊(一一)心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区(二二)听诊
10、顺序听诊顺序(三三)听诊内容听诊内容(一一)心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区1.1.定义定义:2.2.听诊区听诊区:(5(5个个)二尖瓣区二尖瓣区/M/M：心尖：心尖肺肺A A瓣区瓣区/P/P：L2L2主主A A瓣区瓣区/A/A：R2R2主主A A瓣第二区瓣第二区/E/A2:L3/E/A2:L3三尖瓣区三尖瓣区/T/T：L4.5L4.5(二二)听诊顺序听诊顺序:逆时针顺序逆时针顺序 M P A E T(三三)听诊内容听诊内容:二率二率/律四音律四音6 6项项 心率心率 心律心律 心音心音 额外额外心音心音 杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音v1.1.心率：心搏次数心率：心搏次数/min/min。成人成人
11、：60-100次次/min。3岁岁 :100次次/min 异常异常：成人成人:100次次/min 婴幼儿婴幼儿:150次次/min心动过缓：心动过缓：60 次次/min 正常正常心动过速心动过速2.2.心律：心脏跳动的节律心律：心脏跳动的节律正常人正常人:基本规则。基本规则。吸气吸气 心率增快心率增快 呼气呼气 减慢。减慢。最常见的心律失常最常见的心律失常：期前收缩：期前收缩：规则心律基础上，突然提前出规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一现一次心跳，其后有一 长间歇。长间歇。心房颤动心房颤动:心律绝对不齐心律绝对不齐,S1,S1强弱不等、强弱不等、短绌脉短绌脉.见于见于:MS,MS,
12、高血压高血压,CHD,CHD,甲亢甲亢.窦性心律不齐窦性心律不齐:青年人青年人3.3.心音心音:4:4个（个（S1S1、S2S2、S3S3、S4S4）4 4个心音产生机制及标志意义个心音产生机制及标志意义 S1S1和和S2S2鉴别鉴别 S1S1音调较音调较S2S2低低,时限较长时限较长,心尖区最响心尖区最响;S2 S2时限较短时限较短,心底较响心底较响 S1 S2 S1S1 S2 S1 S1S1与心尖和颈与心尖和颈A A的向外搏动同步的向外搏动同步 心尖难区分时心尖难区分时,先听心底再移向心尖先听心底再移向心尖.3.3.心音心音:4:4个（个（S1S1、S2S2、S3S3、S4S4）心音的改变
13、及临床意义心音的改变及临床意义:MS;MS;高热高热,贫血贫血,甲亢甲亢 大炮音大炮音:完全房室阻滞完全房室阻滞S1S1 :MI,AI,:MI,AI,心肌炎心肌炎,心肌病心肌病,心衰心衰S1S1强弱不等强弱不等:AF,:AF,完全房室阻滞完全房室阻滞S1 S1:3.3.心心 音音S2强度变化强度变化:青少年青少年P2 A2;成年成年P2 A2;P2 A2;老年老年P2 A2q S2 高血压、高血压、AS A2 MS,房缺房缺,室缺室缺 P2q S2 :低血压、低血压、AS、PSq正常正常:心音性质的变化心音性质的变化v 钟摆律或胎心律钟摆律或胎心律：心肌严重病变：心肌严重病变 S1 ,S1 ,
14、失去原有性质失去原有性质,S2 ,S1,S2 ,S1和和S2S2相似相似 单单音律音律.心率增快心率增快 收缩期与舒张期几乎相收缩期与舒张期几乎相等等 听诊时似钟摆声。听诊时似钟摆声。v 意义意义：病情重：病情重,大面积心梗和重症心肌炎大面积心梗和重症心肌炎.MTAP心音的分裂心音的分裂v定义定义：S1或或S2两个主要成分之间间距延长两个主要成分之间间距延长,听诊时闻及其分裂为两个声音听诊时闻及其分裂为两个声音.正常正常:T较较M延迟关闭延迟关闭0.02-0.03S;P较较A迟迟 0.03S,听诊时不易分辨听诊时不易分辨.S1分裂分裂:心室电或机械活动延迟心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显三尖瓣
15、明显 迟于二尖瓣迟于二尖瓣.见于见于:完全右束支阻滞完全右束支阻滞;肺动脉高压肺动脉高压.APAPS2 S2 分分 裂裂1.生理性分裂生理性分裂2.通常分裂通常分裂3.固定分裂固定分裂4.逆分裂逆分裂S2 S2 分分 裂裂1)生理性分裂生理性分裂:深吸气末深吸气末 胸腔负压增大胸腔负压增大 右室回心量增多右室回心量增多 右室排血时间延长右室排血时间延长 肺肺A瓣关闭迟于主瓣关闭迟于主A瓣瓣.青少年常见青少年常见.2)通常分裂通常分裂:最常见最常见.v完全右束支阻滞、完全右束支阻滞、PS、MS.vMI,室间隔缺损室间隔缺损:左室射血时间减少左室射血时间减少 主主A瓣提瓣提前关闭前关闭S2 S2
16、分分 裂裂3)3)固定分裂固定分裂:指指S2S2分裂不受吸气和呼气影响分裂不受吸气和呼气影响,两个两个成分时距较固定成分时距较固定.见于见于:先天性房缺先天性房缺.4)4)反常分裂反常分裂(逆分裂逆分裂):):主主A A瓣关闭迟于肺瓣关闭迟于肺A A瓣瓣,吸气时分裂变吸气时分裂变窄窄,呼气时变宽呼气时变宽.见于见于:完全左束支阻完全左束支阻滞滞,AS,AS,重度高血压重度高血压.4.额外心音额外心音v 定义定义：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。音不同，多病理性的。(1)舒张期额外心音舒张期额外心音：在：在S2之后，与之后，与S1、S2组成组成 奔马律、开瓣音、奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音心包叩击音、肿瘤扑落音 (2)收缩期额外心音收缩期额外心音：出现在：出现在S1之后之后 收缩早期喷射音收缩早期喷射音 收缩中晚期喀喇音收缩中晚期喀喇音 人工瓣膜音人工瓣膜音 人工起搏音人工起搏音(3)医医源性额外心音源性额外心音三音律三音律额外心音病理性第三心音第四心音开瓣音心包叩击音其他奔马律收缩期舒张期喀喇音舒张期额外心音舒
