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1、我国下呼吸道感染与欧美不同的几个特点感染性疾病随国家地区不同，临床特征特别感染性疾病随国家地区不同，临床特征特别是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别，盲是病原微生物分布与耐药性会有很大的差别，盲目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与目遵照国外指南指导本国临床实践会酿成问题与祸害。近二十年来，呼吸病分会感染学组踏踏实祸害。近二十年来，呼吸病分会感染学组踏踏实实、一步一个脚印地做了一些具体工作，初步揭实、一步一个脚印地做了一些具体工作，初步揭示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下，示了我国与欧美不同的几个特点。特归纳如下，供同道们参考供同道们参考社区获得性肺炎（CAP）一一肺炎链球菌在我国
2、同样是肺炎链球菌在我国同样是CAP最重要的致病最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌细菌，但与欧美国家不同的是，我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。因此我国因此我国CAP不同于美国，不能推荐首选大环内不同于美国，不能推荐首选大环内酯类作经验性治疗酯类作经验性治疗我国肺链耐药率及介导基因与欧美国家的比较国国 家家大环内酯耐药率大环内酯耐药率主要耐药表型主要耐药表型 主要耐药基因主要耐药基因数据来源数据来源中中 国国75.5%cMLSermB(89.2%)Zhao T,Liu Y.AAC，2004;48(10):40
3、40德德 国国7.7%MmefEAlxander project，42th ICAAC,2002,9.27,San Diego 意大利意大利35.9%MmefE英英 国国11.5%MmefE美美 国国28.8%MmefE赵铁梅赵铁梅,刘又宁刘又宁.中华内科杂志中华内科杂志.2004；43（5）:329-332Zhao T,Liu Y.Antimicrob Agents Chemother，2004；48：4040-1耐药表型耐药表型基因型基因型N=148肺炎链球菌在我国同样是肺炎链球菌在我国同样是CAPCAP最重要的致病细最重要的致病细菌，但与欧美国家不同的是，其对大环内酯类抗菌，但与欧美国家
4、不同的是，其对大环内酯类抗生素的耐药率与耐药程度都很高。我国生素的耐药率与耐药程度都很高。我国CAPCAP不同不同于美国，不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。于美国，不推荐首选大环内酯类作经验性治疗。IDSAIDSA/A ATS Consensus Guidelines on the S Consensus Guidelines on the Management of CAP in AdultsManagement of CAP in AdultsATS/IDSA最新颁布的最新颁布的CAP指南虽然仍然推荐大环指南虽然仍然推荐大环内酯类药物为既往健康患者的首选药物，但特别强内酯类药物为既往健康患
5、者的首选药物，但特别强调指出，在大环内酯类药物耐药水平较高的地区，调指出，在大环内酯类药物耐药水平较高的地区，应选择其他抗菌药物应选择其他抗菌药物Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772我国成人我国成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例中非典型致病原感染及混合感染的比例二二双份血清法证实，与国外同样，非典型致病双份血清法证实，与国外同样，非典型致病原中支原体与衣原体也是我国原中支原体与衣原体也是我国CAPCAP重要致病源。重要致病源。只不过与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。只不过与衣原体相比，支原体感染在我国更普遍。其中其中10.2%还会合
6、并有苛养菌感染，经验性选择还会合并有苛养菌感染，经验性选择能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联能同时覆盖非典型致病原和常见细菌的单一或联合处方有时也是必要的合处方有时也是必要的我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率我国肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率为世界之最达为世界之最达69%、日本、日本30.6%1、法国、法国9.8%2、德国德国3.0%31Morozumi M,et al.Increased macrolide resistance of Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients with community-acquired pne
7、umonia.Antimicrob Agents Chemother,2008,52(1):348-350.2 Pereyre S,et al.First report of macrolide-resistant strains and description of a novel nucleotide sequence variation in the P1 adhesin gene in Mycoplasma pneumoniae clinical strains isolated in France over 12 years.J Clin Microbiol,2007,45(11):
8、3534-3539.3 Dumke R,et al.Occurrence of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains in Germany.Clin Microbiol Infect,2010,16(6):613-616.Cao B,et al.High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in C
9、hina.Clin Infect Dis,2010,51(2):189-194.虽然尚没有耐药支原体肺炎、单用大环内酯虽然尚没有耐药支原体肺炎、单用大环内酯会有病死率升高的报告，但治疗失败中途需要更会有病死率升高的报告，但治疗失败中途需要更换药物的病例却很常见，因支原体的培养与体外换药物的病例却很常见，因支原体的培养与体外药敏都耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯药敏都耗时很长，临床诊断支原体肺炎大环内酯治疗效果不佳者应及时更换药物，治疗效果不佳者应及时更换药物，8岁以上儿童岁以上儿童可选用四环素类，重症成人患者也可以初始治疗可选用四环素类，重症成人患者也可以初始治疗就选用喹诺酮类或联合其他药
10、物就选用喹诺酮类或联合其他药物Cao B,et al.High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China.Clin Infect Dis,2010,51(2):189-194.三三与美国不同，在我国与美国不同，在我国MRSA所致所致CAP目前截目前截至仍很罕见。一般社区皮肤软组织至仍很罕见。一般社区皮肤软组织MRSA感染率感染率要远高于呼吸道。根据
11、王辉教授的研究报告，在要远高于呼吸道。根据王辉教授的研究报告，在我国我国MRSA引起的皮肤软组织感染只占引起的皮肤软组织感染只占1%左右左右1。所以除个别酷似所以除个别酷似MRSA肺炎患者外，临床不建议肺炎患者外，临床不建议经验性应用抗经验性应用抗MRSA药物药物1Wang Hui,et al.(2012).Characterization of Community Acquired Staphylococcus aureus Associated with Skin and Soft Tissue Infection in Beijing:High Prevalence of PVL+ST3
12、98.PLoS ONE 7(6):e38577.女性，女性，15岁。于岁。于2013-1-14晚突然发热，体温晚突然发热，体温最高达最高达39.1。于安阳市第六人民医院给予静滴。于安阳市第六人民医院给予静滴大环内酯、地塞米松等治疗，用药后体温降至正大环内酯、地塞米松等治疗，用药后体温降至正常。常。2013-1-16夜体温骤升至夜体温骤升至41，伴寒战，意，伴寒战，意识不清，于安阳市地区医院急诊监护室给予静滴识不清，于安阳市地区医院急诊监护室给予静滴阿奇霉素阿奇霉素+更昔洛韦（更昔洛韦（2天）、头孢哌酮舒巴坦钠天）、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深，（舒普深，1天）抗感染治疗，效果不佳，并出天）抗感染治
13、疗，效果不佳，并出现明显胸闷、喘息。现明显胸闷、喘息。2013-1-19入我院入我院RICU。病例分享 血气分析血气分析(2013-1-19)：PH7.411,PO2 84.4mmHg,PCO2 32.9mmHg，BE-3.2mmol/L,SO2 96.9%血常规血常规(2013-1-19)：WBC 10.1 109/L,N0.873,CRP8.62mg/dl 2013-1-19经验性给予注射用替加经验性给予注射用替加环素环素(惠氏惠氏)50mg 静滴静滴 1/12小时抗小时抗感染感染 病例分享2013年年1月月19日日 病例分享 1-20 痰培养：痰培养：MRSA 病例分享 1-20 痰培养
14、及药敏：痰培养及药敏：MRSA 1-20 痰培养药敏：痰培养药敏：MRSA 病例分享 1-23 胸水培养：胸水培养：MRSA 1-29 金葡菌耐药基因检测：阳性金葡菌耐药基因检测：阳性 病例分享 1-23 胸水培养及药敏：胸水培养及药敏：MRSA 1-23 胸水培养药敏：胸水培养药敏：MRSA 病例分享 1-28 胸部胸部CT 病例分享 白细胞变化趋势及抗感染治疗方案白细胞变化趋势及抗感染治疗方案替加环素替加环素 50mg 静滴静滴 1/12小时小时利奈唑胺利奈唑胺 300mg 静滴静滴 1/12小时小时磷霉素磷霉素 4g 静滴静滴 1/6小时小时 依替米星依替米星 0.15g 静滴静滴 2/
15、日日 2-11始，始，替考拉宁替考拉宁 0.4g 静滴静滴 1/日日 病例分享 2-21 胸部胸部CT四四50岁以上年龄组，肠杆菌属岁以上年龄组，肠杆菌属大肠杆菌大肠杆菌(P=0.469)、肺炎克雷伯杆菌（肺炎克雷伯杆菌（P=0.01）感染的机会显著升高感染的机会显著升高1。考虑到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高（考虑到我国上述细菌对喹诺酮类耐药率很高（50%左右）左右）2，ESBL产生率也很高（产生率也很高（30%左右）左右）31刘又宁,陈民钧,赵铁梅,等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.2王进,李家泰,李耘.氟喹诺酮类抗
16、菌药物对2554株细菌的抗菌活性分析.中国抗感染化疗杂志,2004,4:14-17.3李耘,李家泰.ESBLs在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中的检出率及耐药情况比较.中国抗生素杂志.2005,3:151-158.此时如按经典指南经验用药，比如单用呼吸此时如按经典指南经验用药，比如单用呼吸喹诺酮、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺喹诺酮、甚至三代头孢联合大环内酯或呼吸喹诺酮，会导致治疗失败。可能初始治疗就需要酮，会导致治疗失败。可能初始治疗就需要-内内酰胺类酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或者厄他培南内酰胺酶抑制剂或者厄他培南医院获得性肺炎（HAP）一一 不同于美国，我国大型综合医院不同于美国，我国大型综合医院HAP首要首要致病细菌不是致病细菌不是MRSA，而是非发酵菌。第一位是，而是非发酵菌。第一位是鲍曼不动杆菌；第二位是铜绿假单胞菌；第三位鲍曼不动杆菌；第二位是铜绿假单胞菌；第三位才是在美、欧国家更常见的金黄色葡萄球菌，其才是在美、欧国家更常见的金黄色葡萄球菌，其中中MRSA占占90%左右左右11刘又宁,曹彬等.中国九城市成人医院获得性肺炎微生物学与临床特点调查.中华结核和呼吸杂志,
