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1、1提高病历书写质量提高病历书写质量 防范医疗纠纷防范医疗纠纷2 根据根据侵权责任法侵权责任法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规有关规定，等法律法规有关规定，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，20102010年年 3 3月月1 1日，卫生部颁布实施了修订完善后的日，卫生部颁布实施了修订完善后的病历书写基本规范病历书写基本规范。3 新的新的病历书写基本规范病历书写基本规范，进一步规范了医疗机构病历管理，提高，进一步规范了医疗机构病历管理，提高病历质量和病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，其中，对医患双方病历质
2、量和病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理，易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。因此，加强病历质量管理，从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。从源头上提高病历书写质量，是主动防范医疗纠纷的重要举措。4医疗活动的特殊性及医患关系的现状医疗活动的特殊性及医患关系的现状 医疗活动是一种面对无数未知领域医疗活动是一种面对无数未知领域的高风险服务，属于发展中学科，有其的高风险服务，属于发展中学科，有其不确定性。据统计，即使在发达国家，不确定性。据统计，即使在发达国家，临床医疗确诊率也仅有临床医疗确诊率也仅
3、有 70%70%。可以这么。可以这么说，没有任何一位医生敢保证不误诊、说，没有任何一位医生敢保证不误诊、不漏诊。就是常见病，个体差异也会引不漏诊。就是常见病，个体差异也会引发医疗意外。发医疗意外。5 医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院医疗活动中所要面对的是多层次、多样化的需求，有人希望医院 有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，有适宜自己更好的硬件和软件环境，也有人希望医院降低收费或不收费，甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己甚至有人希望医院中的医务人员除了有好的服务态度外，还应治好自己所患的一切疾病。这些不同的需求和对
4、疗效过高的期望值与对医疗风险所患的一切疾病。这些不同的需求和对疗效过高的期望值与对医疗风险 的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。的不认知，引发了许多不该发生的医疗纠纷。6 病历在医疗活动中的地位和重要性病历在医疗活动中的地位和重要性 针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医院要完全杜绝医疗纠针对医疗本身的特殊性及医患关系的现状，医院要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全纷是不可能的，但应尽量避免一些不应出现的和可以预防的纠纷是完全能做到的。能做到的。除了要强化各项制度的监管与落实，除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术加
5、大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在实水平，加强医患之间的沟通外，更要在实际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。际的医疗活动中注重对病历的书写和管理。7 随着医院等级建设与信息管理的飞速发展，医疗制度、医疗付款随着医院等级建设与信息管理的飞速发展，医疗制度、医疗付款 方式的改变，以及人们医疗保护意识的增长和对医疗记录的依赖，病案方式的改变，以及人们医疗保护意识的增长和对医疗记录的依赖，病案 作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出作为医疗活动最原始的信息资源对其进行科学管理的重要性日益显示出来。来。因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要
6、依据。如何书写因此，病案成为了医疗纠纷，法律诉讼中的重要依据。如何书写 好病历，提供有效的法律依据，避免好病历，提供有效的法律依据，避免“举证不利举证不利”防范医疗纠纷，是当防范医疗纠纷，是当 前病案质量管理工作中最突出，最重要的问题。前病案质量管理工作中最突出，最重要的问题。81 1、主观性病历资料：、主观性病历资料：指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料。2 2、客观性病历资料：、客观性病历资料：是指记录患者的症状、体征、病史、辅助
7、检查结是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料；还包括为患者进行手术、特殊检查及其他果、医嘱等客观情况的资料；还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。特殊治疗时向患者交待情况、患者或关系人签字的医学文书资料。（一）病历的内容（一）病历的内容9 客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。客观性资料：可以复印、双方均不可涂改。主观性资料：不能复印、双方均不可涂改。主观性资料：不能复印、双方均不可涂改。主观性资料（与客观资料一样）对判定医疗。事故、医疗事故鉴定、主观性资料（与客观资料一样）对判定医疗。事故、医疗事故鉴定、责任
8、程度具有重要作用。责任程度具有重要作用。事故发生后任何一种病历资料内容医患双方不得修改。事故发生后任何一种病历资料内容医患双方不得修改。病历资料首先是对病人复印（有行为力）。病历资料首先是对病人复印（有行为力）。3 3、病历资料内容的所有权及法律意义、病历资料内容的所有权及法律意义101 1、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床）、记录诊断、治疗的过程及病情演变（临床）2 2、医学教育的基本教材、医学教育的基本教材 （教学）（教学）3 3、医学科学研究的重要资料、医学科学研究的重要资料 （科研）（科研）4 4、医疗质量、医院管理评价依据、医疗质量、医院管理评价依据 （管理）（管理）5 5、是具
9、有法律依据的第一手资料、是具有法律依据的第一手资料 （法律）（法律）（二）病历的作用（二）病历的作用11病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且病历书写质量的高低，不仅反映出一个医院的医疗管理水平，而且 也能体现医务人员的责任心和素质。也能体现医务人员的责任心和素质。书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维书写病历的过程是培养和提高临床医务人员诊治疾病的正确思维 方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。方法的过程，也是临床医务人员的职责和必须掌握的基本技能。病历作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，病历作为医疗档案，是整个医疗行
10、为的真实记录，具有法律效应，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，当纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定及司法鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。在举证责任倒置的今天，病历显得尤为重要。12病历书写的管理现状病历书写的管理现状 虽然虽然执业医师法执业医师法、医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律、法规颁布，等法律、法规颁布，明确了医务人员病历书写的法律责任，规范了医师书写病历的行为和明确了医务人员病历书写的法律责任，规范了医师书写病历的行为和 医生告知的义务和范围，但是目前在诊疗活动中很多医务人员重治疗，医生告知的义务和范围，但是目前在诊疗活动中很多医务人
11、员重治疗，轻病历，甚至光说不记，更有甚者因为工作忙而忽视病历的记载与书写，轻病历，甚至光说不记，更有甚者因为工作忙而忽视病历的记载与书写，一旦出现医疗纠纷走上法庭，没有文字性的资料作为医疗纠纷或一旦出现医疗纠纷走上法庭，没有文字性的资料作为医疗纠纷或 司法司法鉴定的依据，将引发许多不该发生的医疗纠纷甚至是医疗事故。鉴定的依据，将引发许多不该发生的医疗纠纷甚至是医疗事故。13（一）病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现（一）病历书写缺陷引发医疗纠纷的表现1 1、病历书写不及时、病历书写不及时2 2、病历书写不准确、病历书写不准确3 3、病历书写不完整、病历书写不完整 4 4、病历记录不真实、病历记录不真
12、实 5 5、病历保管不善、病历保管不善6 6、病历书写未执行医疗法律法规病历书写、病历书写未执行医疗法律法规病历书写7 7、病历书写未落实医疗制度、病历书写未落实医疗制度14 未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，个别病历出未在规定的时间内完成各项病历记录的书写，个别病历出院数日才完成一些病历未按规定的间隔时间及时院数日才完成一些病历未按规定的间隔时间及时 记录查房活记录查房活动，事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因动，事后分辨不清是未及时补记，还是未查房。由于受时间因素，个人记忆能力因素的影响导致病历记录书写简单，往往遗素，个人记忆能力因素的影响导致病历记录书写简单，往往遗留
13、了一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病留了一些重要的抢救措施、治疗手段，用药情况等，影响了病历的真实，完整。历的真实，完整。病历书写不及时病历书写不及时15 病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错病历记录的及时准确连贯性是病案记录中强调的首要问题。出现错字、漏字，用语的不准确字、漏字，用语的不准确;前后描述不一致前后描述不一致;逻辑性差经不起推敲，如逻辑性差经不起推敲，如:将部位写错、左右不分、上下颠倒、内容与实际脱节，比如将部位写错、左右不分、上下颠倒、内容与实际脱节，比如:刀伤的伤刀伤的伤口大小前后记录不一致，肿瘤大小口大小前后记录不一致，肿瘤大小0.30
14、0.300.50cm0.50cm写成写成3 33cm3cm，病人死病人死亡的时间记录不一致等而引发医疗纠纷亡的时间记录不一致等而引发医疗纠纷。病历书写不准确病历书写不准确16 病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员病历完整是病案具备法律效力的构成要件之一。医护人员常常忽视病案的完整性要求，这将成为医疗纠纷隐患。常常忽视病案的完整性要求，这将成为医疗纠纷隐患。病历书写不完整病历书写不完整缺少手术记录单缺少手术记录单缺少实验室检查记录单缺少实验室检查记录单缺少医患沟通记录单缺少医患沟通记录单(知情权知情权)常见情况常见情况17缺少手术记录单缺少手术记录单 手术患者特别是那些需切除某些身
15、体组织器官，将影响患者今手术患者特别是那些需切除某些身体组织器官，将影响患者今后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于后部分生活质量的手术记录，有些医师手术做得相当漂亮，但由于手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可手术后不及时书写手术记录。挽救了患者生命，患者及家属当时可能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响能很感激，但也很有可能会由于手术后缺乏必要的功能锻炼而影响了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不了患者生活质量，患者及家属对此没有足够心理准备，由此产生不满而状告医院。满而状告医院。18缺少实验室检查记录单缺少实
16、验室检查记录单 输血输血病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；病人无血型、配血记录、输血记录单、输血不良反应回报单；脑出血脑出血、脑梗死脑梗死尤其是尤其是脑外伤脑外伤患者病程记录中明明写着诊断依据是患者病程记录中明明写着诊断依据是 CTCT，可病历中却无，可病历中却无CTCT报告单等，报告单等，医生在病情记录中对异常的检验报医生在病情记录中对异常的检验报告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊告不做分析或检查结果丢失或迟迟未回报，都会严重影响患者的诊治，治，一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。一旦发生纠纷，这些问题都将成为医院的致命伤。19缺少医患沟通记录单缺少医患沟通记录单 部分医务人员部分医务人员在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的在医疗活动中没有执行相关规定，未将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。由于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病于医务人员疏忽大意，改变治疗方案或手术方案时只是口头征求病人意见，使用贵重药品未征得病人同意，危
