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1、病历书写规范讲座病历书写规范讲座处方规范注意事项门诊（急诊）病历的门诊（急诊）病历的书写（西医和中医）书写（西医和中医）住住 院院 病病 历历 的的 书书 写写病历书写参考资料卫生部卫生部病历书写基本病历书写基本规范规范2002年年9月月1日起日起施行施行上海市徐浦中医医院上海市徐浦中医医院病历书写规范病历书写规范2011年年9月月21日下发日下发 病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、文字、符号、图表、影像、切片切片等资料的总称。分为门（急）诊病历（含急诊观察病历）和住院病历 病历书写的概念 医务人员通过问诊、查体、辅助问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理检查、诊
2、断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、归纳、分析、整理分析、整理而形成医疗活动记录的行为。病历书写的基本要求病历书写的基本要求 病历书写应当客观、真实、客观、真实、准确、及时、完整。准确、及时、完整。书写病历用笔要求住院病历书写应当使用蓝黑墨蓝黑墨水、碳素墨水水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以可以使用蓝蓝或黑色的圆珠笔。或黑色的圆珠笔。病历书写语言、文字要求 病历书写应当使用中文或医学术语。部分情况可以使用外文 或常用缩略语、简写。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除
3、原来的字迹 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。特殊情况下的病历书写 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。对病人检查时的注意事项 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人本
4、人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。保护性治疗的注意事项因实施保护性医疗保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知相关人员，按近亲属按近亲属法定代理人法定代理人关系人的顺序关系人的顺序决定签署同意书决定签署同意书，并及时记录。门（急）诊病历书写的 要求及内容门（急）诊病历内容 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。门（急）诊病历首页（门诊
5、手册封面）的内容 姓名 性别 出生年月或年龄 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史 以上基本内容均要求填写，不能有遗漏。门（急）诊病历记门（急）诊病历记录包括初诊病历记录录包括初诊病历记录和复诊病历记录。和复诊病历记录。西医门诊初诊病历内容 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。查体、辅助检查。诊断（IMP）。处理（Rx）。医师签全名并盖章。整洁有序、字迹清楚、不能涂改、书写及时。初诊病历 就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详
6、细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名 西医内科门诊病历书写范文（初诊）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医医院 内科2011-10-19（主诉）主诉）胸闷、气急10天（现病史）（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。（既往史）既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。（体格检查）（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90m
7、mHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。初步诊断：初步诊断：1、频发性室早 病毒性心肌炎？冠心病？2、高血压病（级，高危）（处理）（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）（3）心肌酶检查（正常范围）（4）慢心律片 50mg100#2#Tid po （5）稳心颗粒10g20包 10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒 （7）随诊，建议休息三周 （签章）（签章）签名:*妇科门诊病历书写范文妇科门诊病历书写范文徐浦中医院 妇科2011年10月25日主诉：停经
8、38天现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）既往史：体健过敏史：未发现月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+）末次月经：09.10.16婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕家族史：无特殊体健：外阴：已婚式 阴道：畅，分泌物量中，乳白 宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大 宫体：前位，质中，举痛（-）双附件未及 初步诊断：早孕 处理：（1）B超（孕80天左右）（2）腹痛、出血随诊 签名：*门诊复诊书写内容复诊内容为：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。与初诊比较：病史和体检均较简单 西医内
9、科门诊病历书写范文（复诊）西医内科门诊病历书写范文（复诊）徐浦中医院 内科 2011-10-25 复诊，患者胸闷、心悸较前好转 PE：一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。初步诊断：1、病毒性心肌炎 频发室性早搏 2高血压病（级，高危）Rx:（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）（2）丹参片60#3#tid （3）继续服用慢心律片，1#tid （4）注意休息，随诊。签名：*急诊病历的书写及注意事项急诊病历的书写及注意事项急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟分钟。门、急诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救抢救
10、记录记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录观察记录。中医门诊病历 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。实验室检查及特殊检查结果。辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。治法：根据辨证写出指导用药的立法。方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称
11、右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。医师签全名（右下方）留观病历问题 规范未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分医院只要求在门诊病历中记载，也有部分医院参照“小时内入出院记录”超过时间收住入院。处方管理的一般规定（一）处方标准由卫生部统一规定，处方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。医生书写处方应当符合下列规则：1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称，无中文名称的可以使用规范的英文
12、名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写医学教育网搜集整理名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。处方管理的一般规定处方管理的一般规定（二）（二）5、应当填写患者实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别或同一张处方开具，但中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药，每张处方不得超过5种种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布调剂、煎煮的
13、特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。麻醉药品和一类精神药品处方必须有患者身份证编号（和代办人姓名、性别、年龄、身份证编号）。9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。处方管理的一般规定处方管理的一般规定（三）（三）10、除特殊情况外，应当注明临床诊断。11、开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。同时药品剂量与数量应用阿拉
14、伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位。13、药品超剂量使用要注明原因及再次签名，普通处方用药不超过普通处方用药不超过7日量，急诊处方不超过日量，急诊处方不超过3日量，慢性病可适当延长使用天数但必日量，慢性病可适当延长使用天数但必须注明原因。须注明原因。14、处方用纸符合要求：急诊处方急诊处方-淡黄色，普通处方淡黄色，普通处方-白色，麻醉白色，麻醉处方处方-淡红色，一类精神药品处方淡红色，一类精神药品处方-淡红色，二类精神药品处方淡红色，二类精神药品处方-白白色。色。15、审核、调配、医生签章等清晰规范。住住 院院 病病 历历 书书 写写 内容及要求内容及要求住院病历的内容概况 住院病历内容包括
15、首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院病历住院志部分内容 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。入院记录的要求和内容（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、
16、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。冶游史可不写。冶游史可不写。（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。（六）体格检查应按照系统循环进行书写。（七）专科情况根据专科情况记录。（八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应写明日期及医疗机构名称应写明日期及医疗机构名称。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，要主次分明。（十）书写入院记录的医师签名。对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断和补充诊断，仅有初步诊断
