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1、心源性休克的护理心源性休克的护理 心源性休克的护理概述概述一、休克的定义：是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。低血容量性：低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液失血、创伤、烧伤、失液感染性：感染性：感染性疾病感染性疾病心源性：心梗、心律失常、心脏手术等心源性：心梗、心律失常、心脏手术等过敏性：过敏性：药物、血清制剂、输血药物、血清制剂、输血/血浆、其他血浆、其他神经源性：神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝梗阻性：梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤肺栓塞、夹层动脉瘤内分泌
2、性：内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤粘液性水肿、嗜铬细胞瘤概述概述二、分类二、分类低血容量性休克低血容量性休克(Hypovolemic shock)分布性休克分布性休克(Distributive shock)梗阻性休克梗阻性休克(Obstructive shock)概述概述二、分类二、分类低动力型休克低动力型休克（低排高阻型）低排高阻型）高动力性休克：革兰氏阳性球菌感染性休克高动力性休克：革兰氏阳性球菌感染性休克（高排低阻型）（高排低阻型）概述概述二、分类二、分类低血容量性低血容量性创伤性创伤性心源性心源性大部分感染性休克大部分感染性休克不同类型休克的死亡率不同类型休克的死亡率一、定义：一、定
3、义：心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。心源性休克的病理机制心源性休克的病理机制 二、病因二、病因 1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌 炎、心肌病及严重心律失常等。2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。3心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过 速，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室 内占位性病变等。4心脏直视手术后低排量综合征。5混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以 上原因。广义的心源性休克：广义
4、的心源性休克：以上原因所致心源性休克。狭义的心源性休克：狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。临床最常见。不同病因的休克共同环节：不同病因的休克共同环节：急性微循环障碍急性微循环障碍心源性休克的病理机制心源性休克的病理机制泵功能衰竭泵功能衰竭心输出量降低心输出量降低氧输送降低氧输送降低外周血管阻力增加外周血管阻力增加心源性休克的临床表现特点心源性休克的临床表现特点 休克的表现休克的表现心脏病的症状及体征心脏病的症状及体征急性心肌梗死并心源性休克1血压下降：血压下降：（1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg），舒张压 8.0kPa（60mmHg）。（2）原有高血压者，收缩压1
5、2.0kPa（90mmHg），（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；或血压下降10.7kPa(80mmHg)。心源性休克的临床表现特点心源性休克的临床表现特点 2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：(1)神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，(2)面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，(3)脉搏快而细，(4)尿量 20ml/h或 400 ml/d，（0.5ml/h/kg)(5)呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。正常值：正常值：12mmol意义：休克越严重，时间越长，血乳酸浓度越高意义：休克越严重，时
6、间越长，血乳酸浓度越高 复苏有效：复苏有效：1224小时内明显下降小时内明显下降 8mmol，病人生还的希望很小。，病人生还的希望很小。3血流动力学改变（有条件的单位）：血流动力学改变（有条件的单位）：（1）心脏指数（CI）2.0L/min/m2 （2）肺动脉楔压（PCWP）2.4kPa（18mmHg）（3）中心静脉压（CVP）1.18 kPa（12cmH2O）（4）总外周血管阻力（TPR）1400dyn.s.cm-5 4 4排除其他原因所致血压下降：排除其他原因所致血压下降：如：严重心律失常、血容量不足（呕吐、进饮少、利尿甚）、代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制 心肌的药物、过敏、感染、出血性
7、休克等。急性心梗并心源性休克急性心梗并心源性休克 一、一般监测 胸痛的监测 心电、呼吸、血压、体温、SaO2、尿量观察 酸碱和电解质 心源性休克的监测及护理心源性休克的监测及护理二、扩容疗法的监测二、扩容疗法的监测 （一）原因：1、休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因 呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血 容量不足；2、心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP18mmHg为适宜）；心源性休克的监测及护理心源性休克的监测及护理（二）液体选择：胶体和晶体液并用（二）液体选择：胶体和晶体液并用 1、首选5%低分子右旋糖酐2505
8、00ml静滴，q.d，2、无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液,3、再之后可选用5%10%GS液。（三）（三）具体方法：具体方法：1、头 20 min 输入100ml，2、观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或 增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的 总量达500750ml。1、不足指标：症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢 湿冷、脉细而速，血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数 （脉率/血压）1.0，尿量 30ml/h、比重 1.020，CVP 8cmH2O。（四）效果判断：（四）效果判断：2、补足指标：症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢
9、暖、脉有力而不快，血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8，尿量 30ml/h、比重1.020，CVP 812cmH2O，PCWP 1820mmHg。急性心肌梗死并心源性休克者，24小时内液体总量 应控制在15002000ml。?三、血管活性药物和正性肌力药物应用的监测三、血管活性药物和正性肌力药物应用的监测 1、血管扩张剂的应用CVP、血压、尿量的变化、血压、尿量的变化心源性休克的监测心源性休克的监测 类 型 动脉扩张剂 静脉扩张剂 动静脉扩张剂 作 用 代表药 用 法主要减轻后负荷酚妥拉明苯苄胺、CCB、哌唑嗪、肼苯哒嗪Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min
10、 drip主要减轻前负荷硝酸酯类硝酸甘油（NG）消心痛等NG 25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min前后负荷均减轻硝普钠（SNP）开搏通、悦宁定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min2、正性肌力药物、正性肌力药物心率、心律、血压、尿量的变化心率、心律、血压、尿量的变化 (1)、多巴酚酊胺(Dobutamine)：以 2-5g/kg/min速度开始，渐增至 5-10g/kg/min，视病情调整剂量和速度。(2)、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静
11、注。(3)、毛花甙C（西地兰）0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性 心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。3、血管收缩药物（拟交感胺药）应用的监测血管收缩药物（拟交感胺药）应用的监测 血液动力学指标、末梢循环状况血液动力学指标、末梢循环状况 (1）多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。（2）间羟胺（阿拉明，Aramine）：常与多巴胺合用，按12（DA）比例混合用药。4 4肾上腺皮质激素应用的监测肾上腺皮质激素应用的监测 神经精神症状与休克的烦躁鉴别神经精神症状与休
12、克的烦躁鉴别 应激性溃疡应激性溃疡 5其它抗休克制剂应用的监测其它抗休克制剂应用的监测（1）纳洛酮（Naloxone）：使血压恢复。首剂 0.4-0.8mg 静注，必要时每 2-4 小时重复 静注0.4mg，之后以1.2mg+500ml液体中 静滴。心律失常和血糖心律失常和血糖 （2）阿斯匹林、力抗栓、波利维、低分子肝素 凝血象及有无出血的情况凝血象及有无出血的情况 1绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测，建立静脉通道。2止痛：吗啡510mg或杜冷丁50100mg，皮下 或静脉（剂量酌减）注射，必要时24 h后再重 新注射。注意有无心率下降、呼吸抑制。3吸氧：氧浓度2
13、1%40%，可用鼻管、面罩、插 管等方式。心源性休克的护理心源性休克的护理4、原发病（急性心肌梗死）的护理：对急性心肌梗死并休克者，行溶栓、和/或紧 急经皮冠脉成形术和支架术（PTCA+Sten）、和/或紧急冠脉搭桥术（CABG）等治疗。有条件者采用机械性辅助循环，如主动脉内气 囊反搏术（IABP）、左心辅助装置（ECMO)等。5、防止并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继 发性感染的发生等。6、心理护理STEMI合并心原性休克对对STEMI合并心原性休克患者，不论发病合并心原性休克患者，不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；达到完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持用主动脉内球囊反搏支持(IB)疗效评价1.治愈：血流动力学指标稳定，休克症状 消失，基础心脏病好转。2.好转：血流动力学指标基本稳定，末梢 回暖情况改善。3.无效：休克症状持续存在或进一步恶化。小结
