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1、烧伤病人的护理烧伤病人的护理第一节第一节 烧伤概论烧伤概论n一、定义一、定义 是指由各种致热因子（热力、光源、化是指由各种致热因子（热力、光源、化学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引起的学腐蚀剂、放射线、电烧伤等）引起的始于皮肤，由表及里的一种损伤。始于皮肤，由表及里的一种损伤。二、病理生理二、病理生理临床分期：临床分期：急性渗出期急性渗出期:2-3h2-3h开始开始,6-8h,6-8h最快最快,36-48h,36-48h达高峰。达高峰。感染期感染期:浅度浅度蜂窝织炎蜂窝织炎 深度深度全身性感染，全身性感染，修复期：修复期：伤后伤后5-85-8天开始，伴感染期。天开始，伴感染期。三、临床表现和诊断三
2、、临床表现和诊断（一）烧伤面积（一）烧伤面积1 1、手掌法、手掌法2 2、中国新九分法、中国新九分法（3 3、3 3、3 3；5 5、6 6、7 7；5 5、7 7、1313、2121；1313、1313、会阴、会阴1 1）临床表现和诊断临床表现和诊断（二）烧伤深度：三度四分法（二）烧伤深度：三度四分法 1 1、烧伤（红斑性）烧伤（红斑性）2、烧伤（水泡性）：浅烧伤（水泡性）：浅 烧伤、烧伤、深深 烧伤烧伤 3、烧伤（焦痂性）烧伤（焦痂性）临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断临床表现和诊断（四）吸入性损伤（四）吸入性损伤1、病史、病史燃烧现场相对封闭；燃烧现场相对封闭；2、呼吸道刺激症状
3、、呼吸道刺激症状咳出炭末样痰，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；3、其他症状、其他症状口鼻周围甚或面颈部口鼻周围甚或面颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物泌物处理原则处理原则（一）现场急救（一）现场急救1、迅速脱离热源、迅速脱离热源2、抢救生命、抢救生命3、保护创面和保暖、保护创面和保暖4、其他救治、其他救治5、转运、转运烧伤处理烧伤处理1、保护创面防止二次污染、保护创面防止二次污染2、评估病情、评估病情3、防止休克、防止休克4、防治感染、防治感染5、降低致残率、降低致残率护理评估护理评估一、伤后评估一、伤后评估1、受
4、伤史：、受伤史：时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）时间、热源、地点（密闭、烟雾吸入）等等2、伤情评估、伤情评估（一）休（一）休 克克 期期1 1、呼吸功能：、呼吸功能：有无吸入性损伤、交谈、氧合能有无吸入性损伤、交谈、氧合能力评估力评估 2 2、血容量：、血容量：意识、口渴、意识、口渴、VS、发绀、少尿血、发绀、少尿血尿、尿、CVP、红细胞比积、红细胞比积护理评估护理评估3 3、烧伤面积和深度、烧伤面积和深度4 4、烧伤严重程度、烧伤严重程度（二）（二）感染期感染期1 1、创面和全身感染、创面和全身感染 创面、寒战高热、创面、寒战高热、VSVS、意识、血培养意识、血培养2 2、消化道并发症：、
5、消化道并发症：应激性溃疡、出血性胃应激性溃疡、出血性胃炎、腹胀肠麻痹、急性胃扩张。炎、腹胀肠麻痹、急性胃扩张。护理评估护理评估（三）修复期（三）修复期1 1、营养状况、营养状况指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮指标：体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量下脂肪厚度测量 2 2、运动功能、运动功能3 3、心理和社会支持状况：、心理和社会支持状况：认知程度、心认知程度、心理承受能力、理承受能力、家属心理状态、经济状况家属心理状态、经济状况 护理评估护理评估二、治疗后评估二、治疗后评估1、康复状况、康复状况2、功能状态功能状态 ：头、颈、肢体：头、颈、肢体3、心理、认知状况：心理承受、康复训
6、心理、认知状况：心理承受、康复训练练4、预后判断：自理能力预后判断：自理能力护理诊断护理诊断1 1、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。、有窒息的危险：与吸入性烧伤有关。2 2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关。3 3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。4 4、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、有感染的危险：与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。创面污染、免疫力下降有关。5 5、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环、组织灌注量改变：与烧伤后体液丢失、循环血量不足有关。血量不足有关。护理诊断护理诊断6
7、6、营养失调：低于机体需要量。、营养失调：低于机体需要量。7 7、自我形象紊乱：、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。8 8、舒适度的改变。、舒适度的改变。9 9、焦虑。、焦虑。1010、气体交换受损。、气体交换受损。预期目标预期目标1、伤员呼吸正常，无气急、发绀。、伤员呼吸正常，无气急、发绀。2、伤员烧伤创面干洁、无分泌物等。、伤员烧伤创面干洁、无分泌物等。3、伤员体液平衡、生命体征稳定、尿量、伤员体液平衡、生命体征稳定、尿量正常。正常。4、伤员休克期、感染期平稳度过，无全、伤员休克期、感染期平稳度过，无全身感染。身感染。5、伤员体重保持相对稳定，处
8、于正氮平、伤员体重保持相对稳定，处于正氮平衡。衡。6、伤员情绪稳定。、伤员情绪稳定。护理措施护理措施（一）吸入性损伤的护理（一）吸入性损伤的护理1、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅2、雾化吸氧、雾化吸氧3、防止补液过量，少输库存血、防止补液过量，少输库存血4、无菌操作及气道管理、无菌操作及气道管理5、监测呼吸功能、监测呼吸功能 护理措施护理措施（二）休克期护理（二）休克期护理：一、严密观察病情一、严密观察病情二、液体疗法：二、液体疗法：1、早期补液方案：、早期补液方案：注：晶体：胶体注：晶体：胶体=中重度中重度2：1，特重特重1：1；护理措施护理措施种类：种类：晶体首选平衡盐液，胶体首选血晶体首
9、选平衡盐液，胶体首选血浆浆 晶体、胶体、水晶体、胶体、水交替输入交替输入；成人成人 1.5ml 儿童儿童1.8 ml 婴儿婴儿 2.0ml。护理措施护理措施n烧伤面积烧伤面积50（00），体重），体重60kg，第，第1个个24小时输入量：小时输入量：n电解质溶液电解质溶液5060103000ml（其中等渗（其中等渗盐溶液盐溶液2000ml，等渗碱性溶液，等渗碱性溶液1000ml）n胶体液胶体液5060051500mln基础水份基础水份2000mln输入总量输入总量6500mln伤后伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第小时输入电解质溶液、胶体、水份均匀为第1个个24小时的一半，共小时的一
10、半，共2920ml，以后，以后16小时亦输入剩下小时亦输入剩下的的3580ml。n第第2个个24小时输入量电解质溶液小时输入量电解质溶液1500ml，胶体液，胶体液750ml，水份，水份2000ml，共，共4250ml。护理措施护理措施2、补液方法、补液方法q 1、口服烧伤饮料、口服烧伤饮料：水水100ml+Nacl0.3g+NaCHO30.15g +苯巴比妥苯巴比妥0.005g q 护理措施护理措施q2、静脉补液：静脉补液：尽早实施、加强监测尽早实施、加强监测 原则原则 先晶后胶、先盐后糖、先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢快后慢 心肺疾患防过速心肺疾患防过速 暴露疗法、炎热暴露疗法、炎热经皮肤
11、、肺的隐性经皮肤、肺的隐性失水失水评估标准：评估标准：1、神志、神志清醒清醒2、BP：收缩压：收缩压90-100mmHg3、P 100次次/分分 4、CVP 6-12cmH2O5、PCWP 18mmHg 6、尿量、尿量 30-70ml/h7、血电解质、血电解质正常正常护理措施护理措施（三）（三）创面护理创面护理1、包扎疗法、包扎疗法2、暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤暴露疗法：适大面积、头、会阴烧伤 环境：环境：温度温度28-32 C、湿度、湿度70%及时吸净创面渗液及时吸净创面渗液 环形焦痂：环形焦痂：切开减压（胸部、四肢）切开减压（胸部、四肢）创面不覆盖任何敷料或被单创面不覆盖任何敷料或被
12、单q 半暴露创面的护理半暴露创面的护理护理措施护理措施（四）感染的护理（四）感染的护理1、严格消毒隔离、严格消毒隔离2、严密观察病情、严密观察病情3、作好口腔、会阴部护理、作好口腔、会阴部护理4、导管护理无菌操作、导管护理无菌操作护理措施护理措施5、合理使用抗生素：、合理使用抗生素：尽早、足量、联合尽早、足量、联合交替用药交替用药6、加强全身支持疗法、加强全身支持疗法（五）、心理护理（五）、心理护理（六）、疼痛护理（六）、疼痛护理护理措施护理措施（七）、康复护理（七）、康复护理1 1、早期功能位：颈部、早期功能位：颈部后伸位后伸位 四肢四肢伸直位伸直位 手手 半握拳半握拳2 2、尽早下床活动，鼓励功能锻炼、尽早下床活动，鼓励功能锻炼3 3、创面护理：、创面护理：适当加压，避免刺激适当加压，避免刺激健康教育健康教育1、安全意识、安全意识2、急救措施、急救措施3、康复计划、康复计划4、心理教育、心理教育
