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1、血流动力学监控 血流动力学的监控监测的目的准确评估明确诊断提供依据维持血流动力学稳定 调控目的血流动力学监控n临床监测临床监测p动脉压动脉压p中心静脉压中心静脉压p肺动脉压和肺小动肺动脉压和肺小动脉楔压脉楔压p心排血量心排血量p外周血管阻力和肺外周血管阻力和肺血管阻力血管阻力n调控调控p维持满意的负荷状维持满意的负荷状态态p围术期低心排围术期低心排 诊断诊断 治疗治疗p控制性降压控制性降压血流动力学的临床监测动脉压测定n基本的概念p血压的定义：血液对血管壁的侧压力n心血管内有血液充盈n心脏射血n外周阻力p监测理由n血压常代表器官灌注情况n充足灌注压，器官自动调节血流n麻醉手术时自动调节受到损害
2、血流动力学的临床监测血流动力学的临床监测 测定方法测定方法u无创（间接）测压u有创（直接）测压临床意义临床意义n动脉压即血压是最基本的心血管监测项目。n反映心排出量、外周血管总阻力、血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，是衡量循环功能的重要指标之一。n动脉压随动脉干的不同有差异n外周动脉收缩压高于主动脉，舒张压相反n指导容量治疗无创伤性测量法无创伤性测量法n原理：加压袖带对肢体施以外部压力，充气至压力超过收缩压使动脉血流停止，缓慢放气 根据袖套充气方式的不同，分为两大类：（1）手动测压法；摆动显示法（oscillatory method）听诊法（auscultatory method）触诊
3、法（palpate method）（2）自动测压法。手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。n优点：1）所用的设备简单；2）费用低；3）便于携带。n适用范围：一般手术病人的监测。n缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。手动测压法导致误差的因素有手动测压法导致误差的因素有袖套：过窄，偏高 过宽，偏低 覆盖肢体2/3 宽度比肢体直径大20%放气太快，测量偏低35mmHg/S听诊间歇肥胖校对自动测压法 n 是当今临床麻醉和ICU中使用最广的血压监测方法，它克服了手动测压法的一些缺点，是现代心血管监测史上的重大突破之一。n自动测压法分为：1.自动间断测压法 2.自
4、动连续测压法 自动测压时，周期不能低于2 minn特点：是对伪差的检出相当可靠，如上肢抖动时能够使袖套充气暂停，接着测压又能够自动重复进行。在测压仪内还安装了压力的上下限报警装置。NIBP的优点：的优点：无创伤性，重复性好；操作简单，易于掌握；适用范围广泛；自动化监测，能够按需要定时测压，省时省力；能够自动检出袖套的大小，确定充气量；自动报警。n是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。n优点：对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。n缺点：操作不当会引起血肿、血栓形成等并发症。有创伤性动脉压监测法有创伤性动脉压监测法适应证适应证n各类危
5、重病人和复杂的大手术及有大出血的手术；n体外循环心内直视手术；n需行低温和控制性降压的手术；n严重低血压、休克等需反复测量血压的手术；n需反复采取动脉血样作血气等测量的病人；n需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；n呼吸心跳停止后复苏的病人。经皮穿刺将导管置经皮穿刺将导管置入入切开皮肤将导管置切开皮肤将导管置入入 测定方法：测定方法：有创、直接动脉内测压法有创、直接动脉内测压法动脉压测定 有创、直接动脉内测压法n适应症p血压变化掌控不好可能损害病人时n颅内动脉瘤n严重颈动脉疾病n冠心病n控制性降压p血流动力学不稳病人n嗜铬细胞瘤n大出血n大手术p频繁监测动脉血气动脉压测定n穿刺部位穿刺部位p桡动
6、脉桡动脉p肱动脉肱动脉p腋动脉腋动脉p尺动脉尺动脉p股动脉股动脉p足背动脉足背动脉n穿刺方法穿刺方法p直贯穿法直贯穿法p直接穿入法直接穿入法p动脉切开动脉切开动脉压测定有创、直接动脉内测压法的注意事项不同部位的压差Allen试验，不能精确预测血流，不作常规？零点左右两侧不一致时，应在压力较高的一侧进行波形衰减时，及时查找原因动脉压测定n有创、直接动脉内测压法的并发症p较少见，主要有n血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢体缺血、坏死。n远端缺血n感染n瘘管形成n动脉瘤中心静脉压(CVP)n测定上下腔静脉近心房入口处的压力，反测定上下腔静脉近心房入口处的压力，反映右心室前负荷，不能反映左心功能。
7、映右心室前负荷，不能反映左心功能。n适应症p严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人p各类大手术或手术本身会引起血液动力学的变化p通过中心静脉给药p给外周静脉差的病人提供静脉通路p为长期胃肠道外营养提供途径p注射染料测定心排血量p为静脉安置起搏器提供途径n正常值 512mmHg中心静脉压插管的途径颈内静脉锁骨下静脉颈外静脉贵要静脉腋静脉股静脉方法：换能器测压 水压力计测压 中心静脉压n测压注意事项p导管的位置p标准零点p胸内压p测压系统的通畅度n中心静脉穿刺常见并发症心包填塞气胸血胸、水胸空气栓塞血肿感染中心静脉压n临床意义右心室对回心血量的排出能力心功能血容量静脉血管张力静脉回流量胸膜
8、腔内压肺循环阻力 不过分强调正常值/输液过荷、连续动态变化/不高或偏低/补液p不能反映左心功能、整个循环功能pCVP和心排血量关系可描绘心功能曲线中心静脉压n心功能曲线pCVP ,COpCVP,COpCVP正常或,输液和输血安全、有效n监测CVP目的p保证心排出量p心排血量不能常规测定，对正常病人依据，BP、脉压、尿量及临床症状、体征结合CVP,作出判断，指导治疗。n如果CVP LAP 12mmHg,PCWPLVEDP PCWP 和和CO关系可绘制心功能曲线关系可绘制心功能曲线pPADP代表代表PCWP,PADP(13)=PCWPp 肺疾患时，肺疾患时，PADP PCWP,测测PCWPp左房、
9、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降左房、二尖瓣、胸膜腔内压及左室顺应性下降心排血量nCO：单位时间内心脏的射血量，正常人左、右心室的排血量基本相等。n反映心泵功能的重要指标n受心率、心肌收缩力、前负荷、后负荷等因素的影响心排血量n测定方法无创伤性n心阻抗血流图n超声心动图n食管气管多普勒技术 n经脉搏心输出量监测（PICO）有创伤性nFick氏氧耗法n指示剂稀释法n热稀释法心排血量心排血量Swan-Ganz导管测定的装置心排血量正常值nCO 48L/minnCI 2.54.2L/min/m2nSV 60130mlCO组成影响组成均可致CO异常n心脏病n各种休克（sepsis)n巨大肺栓塞 心排
10、血量组成心排血量组成心率心排血量n临床意义:监测心泵功能判断组织氧供需平衡:DO2 VO2指导补液、输血和心血管药物的治疗计算血流动力学的参数：SVR PVR CI SV SVI SW LVSWI RVSWI 外周血管阻力和肺血管阻力n后负荷的概念后负荷的概念指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时指心室收缩期射血进入体循环或者肺循环时心肌纤维的压力或阻力。心肌纤维的压力或阻力。n后后负荷的负荷的测定测定？左心室：体循环阻力左心室：体循环阻力/外周血管阻力（外周血管阻力（SVRSVR）右心室：肺血管阻力（右心室：肺血管阻力（PVR)PVR)外周血管阻力和肺血管阻力n体循环阻力（体循环阻力（SVR
11、）：外周血管阻力）：外周血管阻力:小动脉和微动脉小动脉和微动脉左心室后负荷左心室后负荷SVR（MAPRAP）OSVR（MAPCVP）正常值：正常值：9001400 dyn/sec/cm5n临床意义临床意义 心衰、心源性休克，心衰、心源性休克，SVR 交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加交感神经系统和肾素血管紧张素系统张力增加外周血管阻力和肺血管阻力n肺循环阻力（PVR）右心室后负荷PVR（MPAPLAP）PVR（MPAPPAWP）正常值：20130dyn/sec/cm5n临床意义 升高时有可逆的情况：心衰、低氧 不可逆的情况：解剖改变（原发性肺动脉 高压、先心病左向右分流）血流动力学的调控
12、血流动力学的调控血流动力学变化的主要影响因素：前负荷 后负荷 心肌收缩力维持满意的负荷状态 心排血量组成心排血量组成心率张n前负荷：指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷。心室舒张末期的容积或压力就是心室肌的前负荷。与静脉回流量有关。在一定范围内，静脉回流量增加，前负荷增加。维持满意的负荷状态n重要重要遵循遵循Frank-StarlingLVEDP 12/50mmHg干预前负荷影响干预前负荷影响COn 补：体位、输液补：体位、输液n 脱：体位、利尿、脱：体位、利尿、血管扩张药血管扩张药前负荷前负荷的调节前负荷的调节 1.判定：CVP、PAWP 2.前负荷过低：临床表现：口渴，少尿，皮肤干燥；BP、C
13、VP、PAWP低。处 理：补液、输血等。3.前负荷过高：临床表现：组织水肿、肺水肿 处 理：体位；利尿；扩血管。n心肌的后负荷：指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷。主动脉压和肺动脉压就是左右心室的后负荷维持满意的负荷状态n维持满意的后负荷（维持满意的后负荷（Anrep)也重要也重要前负荷与前负荷与CO：Frank-Starling定律定律为什么为什么Starling不研究后负荷与不研究后负荷与CO后负荷急剧增加，心肌收缩力增加后负荷急剧增加，心肌收缩力增加主动脉压突然升高，主动脉压突然升高，12分内出现变力效应分内出现变力效应n等长自主调节等长自主调节n心肌牵张受体心肌牵张受体nNa+/Ca2+
14、交换交换阻力表示阻力表示nSVRnPVR选择合适药物后负荷的调节后负荷的调节 SVR是左心后负荷指标，PVR是右心后负荷指标 1.降低后负荷（扩血管药）：硝普钠：硝酸甘油：酚妥拉明、酚苄明 前列腺素E12.增加后负荷（缩血管药）：肾上腺素 去甲肾上腺素 去氧肾上腺素 注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血注意：大剂量使用加重内脏器官（包括冠脉）缺血围术期低心排的诊断和治疗n定义定义CI18mmHg,BPs2000dyn/sec/cm5,尿量尿量20ml/h，神志障碍时，神志障碍时n治疗原则治疗原则维持维持心肌氧的供需平衡心肌氧的供需平衡改善改善心肌的收缩状态心肌的收缩状态增加增加心排血量
15、心排血量n前负荷前负荷n后负荷后负荷n心肌收缩力心肌收缩力n防止并处理心律紊乱防止并处理心律紊乱正性肌力药物正性肌力药物 洋地黄、洋地黄、交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂交感胺类、磷酸二酯酶抑制剂1.正性肌力药正性肌力药n洋地黄：西地兰n拟交感胺类：肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺n磷酸二酯酶抑制剂：氨力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农 米力农米力农 依诺昔酮依诺昔酮2.负性肌力药负性肌力药n受体阻滞剂：艾司洛尔n钙通道阻滞剂：异搏定控制性降压n定义（定义（controlled hypotension)p指在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，指在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与
16、技术等方法，人为的将平均动脉血采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压（压（MAP）减低至）减低至5065mmHg使手术野出血量随使手术野出血量随血压降低而减少，但不至有重要器官的缺血缺氧性血压降低而减少，但不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害不产生永久性器官损害。p时间：不超过时间：不超过30分钟分钟 安全界限：5055 mmHg 脑血流量在此期间可自主调节n适应证n1、心血管手术：（1）降压主A张力便于操作、安全性n （2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等n2、神外手术：（1）降压出血病灶显露清楚n （2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑膜瘤n3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换n4、精细手术：中耳手术、显微外科手术n5、嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象n6、急性闭角性青光眼，降压眼内压n7、大量输血有困难或有输血禁忌证者n8、术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿n9、宗教信仰拒绝输血n禁忌证n（1）器质性疾病：严重呼吸功能障碍，心功能不全，肝肾功能不全n（2）血管病变者
