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1、烧 伤一、概念 烧伤泛指各种热力或非热力因素对机体组烧伤泛指各种热力或非热力因素对机体组织造成的损伤，包括热烧伤、化学烧伤、织造成的损伤，包括热烧伤、化学烧伤、电烧伤等，其中电烧伤等，其中以以热烧伤热烧伤最常见。最常见。热烧伤热烧伤 由热力引起的组织损伤，如火焰、由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等热液、热蒸气、热金属等等二、烧伤伤情判断二、烧伤伤情判断决定烧伤严重程度的因素：决定烧伤严重程度的因素：烧伤的面积和深度烧伤的面积和深度 是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒 患者的年龄与伤前的健康等情况患者的年龄与伤前的健康等情况 伤后能否得到及时处理伤后
2、能否得到及时处理 创面有否污染创面有否污染烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方法：烧伤面积的估计方式：烧伤面积的估计方式：烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示烧伤面积以相对于体表面积的百分率来表示 用以估计烧伤面积的方法：用以估计烧伤面积的方法：手掌法手掌法 中国新九分法中国新九分法 手掌法 无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指并拢，整个手所占面积为体表面积的五指并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法可估计较小面积的烧伤此法可估计较小面积的烧伤中国新九分法部位部位占成人体表占成人体表%占儿童体表占儿童体表%头颈部头颈部 发部发部 面部面部 颈部
3、颈部33 9139+(12-年龄年龄)双上肢双上肢 双上臂双上臂 双前臂双前臂 双双 手手76 92592躯干躯干 躯干前躯干前 躯干后躯干后 会会 阴阴1313 93193双下肢双下肢 双双 臀臀 双大腿双大腿 双小腿双小腿 双双 足足 521 95+1137 95+1-(12-年龄年龄)小儿头部偏大，下肢短小，故该部分占体表面积如图。图图3-3 小儿各部位体表面积（小儿各部位体表面积（%）的估计）的估计举例：女性患者，40 岁，烧伤后3小时入院，查体可见：颈部、躯干部及双下肢可见大小不等水疱，试估计该病人烧伤面积。2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，试估计该病人烧伤面积。烧伤程度的估计
4、:一、烧伤深度的判断：一般采用三度四分 法，即I度、浅II度、深II度和III度。临床上据创面表现划分烧伤深度 创面的组织病理学是划分烧伤深度的 理论依据。(如图)I I烧伤烧伤-红斑性烧伤红斑性烧伤 仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，轻度红肿热痛，感觉过敏，表皮干燥无水泡，红斑状。红斑状。37天脱屑痊愈天脱屑痊愈 短期色素沉着，无瘢痕短期色素沉着，无瘢痕浅浅烧伤烧伤-水疱性烧伤水疱性烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有局部红肿明显，有水泡水泡形成形成 水泡剥脱
5、后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，如无感染，12周内愈合周内愈合 一般一般不留瘢痕不留瘢痕，多数有色素沉着，多数有色素沉着表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅烧伤深深烧伤烧伤 损伤深达真皮层，有皮肤附件残留损伤深达真皮层，有皮肤附件残留 可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，红白相间，痛觉较迟钝痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时需时34周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生烧伤烧伤 皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到
6、皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，焦黄炭化，部分如皮革状，痂下血管栓创面无水泡，焦黄炭化，部分如皮革状，痂下血管栓塞塞 痛觉非常迟钝或消失痛觉非常迟钝或消失 除小面积烧伤外，常需要植皮除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显瘢痕增生明显二、烧伤程度的判断以上烧伤面积以上烧伤面积w轻度：轻度：9%以下以下w中度中度：10-29%，或有，或有III度烧伤但在度烧伤但在10%以下以下w重度：重度：30-49%或或III度度10-19%。或虽小于。或虽小于30%但但 有下列情况者有下列情况者：1）全身情况严重或者休克；）全身情况严重或者休克；2）复）复合伤（严重创伤、冲击伤、化学中毒等）；合伤（严重创伤、
7、冲击伤、化学中毒等）；3）中）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）w特重度：特重度：总面积在总面积在50%以上或以上或III度度20%以上或有以上或有严重并发症。严重并发症。烧伤的临床分期及应对措施一、急性体液渗出期：烧伤面积较大而深者此期成为休克期（shock stage）。烧伤后创面可立即有体液渗出，一般持续3648h，其中伤后23h最剧，48h后逐渐回吸收。应对措施：早期、足量补液抗休克治疗1、补液公式：液体总量=额外丧失量+生理需要量 额外丧失量=烧伤面积体重（Kg）R R即每公斤体重每1%烧伤面积的额外损失量：第一个24h：成人1.5ml/Kg、儿童1.8m
8、l/Kg、婴儿 2.0ml/Kg。第二个24h：第一个24h/2.基础生理需要量：成人2000ml/日、儿童6880ml/日、婴儿100ml/日。烧伤面积：指、度烧伤面积总和。2、补液量第一个24h：液体总量=额外丧失量+生理需要量第二个24h：液体总量=额外丧失量/2+生理需要量3、补液种类额外丧失部分：晶胶比：中、重度为2:1,；特重度为1:1晶体液（saline）：为含电解质的各种制剂，例如：平衡盐溶液、生理盐水等。胶体液（colloidal injection）：指全血等各种血液制品、血浆代用品、低分子右旋糖酐等。基础需要量：用5%葡萄糖4、补液方法:（1）、量的分配：（2）质的搭配：
9、先晶体、糖，后胶体，而后晶体、胶体、水均衡搭配输入前8小时中8小时后8小时第一个24h总量/2总量/4总量/4第二个24h总量/3总量/3总量/3观察指标 尿量：成人应大于3040ml/h，儿童应大于1ml/hKg。患者安静不烦躁 无明显口渴 脉搏、心跳有力，频率90mmHg，脉压20mmHg。呼吸平稳，氧饱和度90若出现异常，应加快输液速度。举例 烧伤面积烧伤面积60，体重，体重50kg，年龄，年龄30岁岁.计算第一个计算第一个24小时补液总量？应补胶体和电解小时补液总量？应补胶体和电解质液量？质液量？烧伤面积烧伤面积45%，体重，体重65Kg，年龄，年龄25岁，计岁，计算第一个算第一个24
10、h的前的前8h内补液量。内补液量。二、感染期 严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有以下几个：a、皮肤、粘膜屏障功能障碍；b、机体免疫功能受损；c、机体抵抗力降低；d、易感染性增加。诊断：性格改变、体温骤升骤降、心律快、呼吸急促、创面骤变、白细胞骤升骤降、其它指标都有可能发生变化防治：（1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。（2）正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂植皮。（3）抗生素应用选择：动态菌群。（4）营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能维护。烧伤后全身烧伤后全身感染感染三、修复期 创面修复（wound repair）过程在伤后不久即开始。浅二度和部分深二度可自愈。三度创面较小者（小于3
11、cm*3cm）可有创缘的上皮扩展覆盖，较大的创面只能靠皮肤移植修复。烧伤的治疗原则 1、保护烧伤创面，防止和清除外源性污染 2、防治低血容量性休克 3、预防局部和全身性感染 4、用非手术及手术方法促使创面早日愈合 5、防治器官的并发症 6、重视功能、形态的恢复化学烧伤 化学烧伤(Chemical burn)(Chemical burn)是指化学物接触人体后可产生局部损害及全身损害，其损害程度与化学物的性质、剂量、浓度、接触时间及面积、处理是否及时有效等因素有关。常见的有：酸烧伤、碱烧伤、磷烧伤等。化学烧伤处理原则 迅速使伤者脱离致伤源，去除被污染的衣服，清除残余化学物质，以减少创面继续损伤；立
12、即用大量流动清水冲洗伤面，以达到稀释或清除致伤的化学物质的目的。冲洗时间不能少于30分钟，防止毒物继续对皮肤的损伤，减少因皮肤吸收而发生中毒；恰当地使用解毒剂及中和剂。如：酸灼伤可用25%稀苏打熔液或3%的食盐水、肥皂水冲洗中和；碱灼伤则用2%的醋酸溶液或3%硼酸水冲洗中和。中和后再用清水冲洗 包扎创面，增加输液量，加用利尿剂。（一）酸烧伤特点：酸性化学物质与皮肤接触后引起细胞脱水及蛋白质凝固变性，并伴有热力烧伤。酸烧伤很少有水泡产生，其创面干燥，边缘分界清楚，肿胀较轻。氢氟酸烧伤 氢氟酸渗透性强。因此，除酸烧伤特点外，还具有强烈腐蚀作用，可溶解脂肪和脱钙，造成较持久的局部组织坏死。重者溃疡长
13、期不愈，如不及时处理，损害可达骨膜，引起骨质无菌性坏死。此类患者应及时给予补钙、止痛、抗休克治疗。可予以5%-10%葡萄糖酸钙加入1%普鲁卡因创周浸润注射。（二）、碱烧伤（base burn）特点：碱性物质可吸收组织水分，使细胞脱水坏死，同时产热加重损伤，而且能结合组织蛋白，使之变性。碱性变性蛋白化合物易于溶解，可进一步作用于正常的组织蛋白，致使病变向纵深发展；同时它还能皂化脂肪，皂化时产生的热量可使深层组织继续坏死。因此碱烧伤早期即可导致机体大量体液丢失，造成休克。痂皮不能阻止碱性物质继续浸润深层组织，提倡早期切痂和植皮（三）磷烧伤1、黄磷烧伤 除有化学和热力烧伤外，多伴有磷中毒。烧伤一般较深，甚至深达骨骼。处理：应立即灭火，脱去已污染的衣服，并用大量流动清水冲洗创面，用硝酸银溶液清洗创面，至创面无白烟冒出为止。然后再用清水或盐水冲洗，并以5%碳酸氢钠湿敷。24h后可行暴露疗法，并尽可能早期清除受损坏死组织，用异种或异体皮覆盖创面。2、有机磷烧伤 被有机磷沾染的创面，应用肥皂水轻拭数遍，然后用大量生理盐水冲洗，禁用热水及酒精擦洗。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水连续冲洗至少10min。休克期间可按烧伤面积、病员体重计算补液，并适当应用利尿剂，可预防可能发生的脑水肿。全身解毒药物可参照急性有机磷农药中毒。
