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1、血压下降？血压下降？血压下降？血压下降？血压下降？血压下降？意识丧失？意识丧失？意识丧失？意识丧失？意识丧失？意识丧失？缺氧？缺氧？缺氧？缺氧？缺氧？缺氧？休克（休克（休克（休克（休克（休克（shockshockshock）是机体由于各种原因引起机体有效）是机体由于各种原因引起机体有效）是机体由于各种原因引起机体有效）是机体由于各种原因引起机体有效）是机体由于各种原因引起机体有效）是机体由于各种原因引起机体有效循环血量急剧减少，使组织灌注不足所导致组织循环血量急剧减少，使组织灌注不足所导致组织循环血量急剧减少，使组织灌注不足所导致组织循环血量急剧减少，使组织灌注不足所导致组织循环血量急剧减少，
2、使组织灌注不足所导致组织循环血量急剧减少，使组织灌注不足所导致组织细胞代谢障碍和器官功能受损的全身性病理过程。细胞代谢障碍和器官功能受损的全身性病理过程。细胞代谢障碍和器官功能受损的全身性病理过程。细胞代谢障碍和器官功能受损的全身性病理过程。细胞代谢障碍和器官功能受损的全身性病理过程。细胞代谢障碍和器官功能受损的全身性病理过程。有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量 细胞代谢障碍细胞代谢障碍细胞代谢障碍细胞代谢障碍细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足组织灌注不足 器官功能受损器官功能受损器官功能受损器官功能受损
3、器官功能受损器官功能受损休克休克休克休克休克休克 综合征综合征综合征综合征综合征综合征Septic ShockSeptic Shockn 全世界每年大约1000人中就有3人发生严重感染和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,在过去10年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%-8.0%的速度上升。n n n 近年来近年来近年来,抗感染治疗和器官功能支持技抗感染治疗和器官功能支持技抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步术取得了长足的进步术取得了长足的进步,但严重感染的病死但严重感染的病死但严重感染的病死率仍高达率仍高达率仍高达30%-70%30%-70%30%-70%。
4、n 在美国,严重感染是第10位的致死原因,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。n n n 心肌梗死是公认的常见病和多发病心肌梗死是公认的常见病和多发病心肌梗死是公认的常见病和多发病,但实际但实际但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率的发生率的发生率,不同的是不同的是不同的是,随着医疗技术的进步随着医疗技术的进步随着医疗技术的进步,心心心肌梗死的发病率和病死率明显降低，而严重感肌梗死的发病率和病死率明显降低，而严重感肌梗死的发病
5、率和病死率明显降低，而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。发热(中心体温38.3)低温(中心体温90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差 气促30次/min 意识改变 明显水肿或液体正平衡(20ml/kg超过24h)高糖血症(血糖7.7mmol/L或110mg/dl)而无糖尿病史 白细胞增多症(白细胞计数12109 9/L)白细胞减少症(白细胞计数0.10 血浆C反应蛋白正常值2个标准差 前降钙素（降钙素原）正常值2个标准差 低血压（收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa),平
6、均动脉压40mmHg,或按年龄下降2个标准差）混合静脉血氧饱和度0.70 心排指数3.5Lmin-1-1m-2-2 低氧血症(PaO2/FiO2300mmHg)急性少尿(尿量1.5或活化部分凝血激酶时间60s)腹胀(肠鸣音消失)血小板减少症(血小板计数40mg/L或70mmol/L)高乳酸血症(3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑n 早期复苏 一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP）812cmH2O;平均动脉压(MAP)65mmHg;尿量 0.5ml kg-1h-1;中心静脉或混合静脉血氧饱和度(SCVO2或SVO2)0.70。若液
7、体复苏后CVP达69cmH2O,而SCVO2或SVO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20gkg-1min-1）以达到上述复苏目标。n n n 病源学诊断病源学诊断病源学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。为了确定感染源和致病病原体为了确定感染源和致病病原体为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查应迅速采用诊断性检查应迅速采用诊断性检查,如影像学检查如影像学检查如影像学检查和可疑感染源取样。和可疑感染源取样。和可疑感染源
8、取样。n 抗生素治疗 确认感染性休克或严重脓毒症未出现感染性休克时，1 h内静脉给予有效的抗生素治疗。早期经验性抗感染治疗包括一种或者更多的药物，这些药物可以对抗所有的可能病原体，并且要有足够的药物浓度可以渗透到可能导致脓毒症的组织中。每天对抗生素治疗方案进行评估，以逐渐减少药物使用，防止产生耐药，减少毒性及降低费用。对于出现脓毒症但随后无感染证据的患者，临床医师可根据低原降钙素水平或相似的生物标志，协助停止经验性抗生素治疗。临床上，典型的治疗疗程一般为710 d；对于临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、合并金黄色葡萄球菌感染引起的菌血症；有真菌及病毒感染或包括中性粒细胞减少在内的免疫缺陷患者
9、，应当适当延长治疗疗程。对于被确定由非感染性因素引起的严重炎症患者，不应使用抗生素治疗（UG）。n 感染源的控制 评估和控制感染灶。根据患者的具体情况,通过权衡利弊,选择适当的感染控制手段。若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源。若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除。n 液体治疗 早期复苏应选择晶体液。避免采用羟乙基淀粉（HES）进行液体复苏。当患者需要大量晶体液进行液体复苏时，可应用白蛋白。对于合并脓毒症诱导的组织灌注不足且怀疑血容量不足的患者，初始液体冲击疗法应达到
10、以最小30 mL/kg的剂量输注晶体液（此方法的部分作用与输注白蛋白等效）。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体。采用液体冲击疗法持续补液，直至基于动态指标（如脉压、每搏输出量改变）或静态指标（动脉压、心率）评估，血流动力学得到改善（UG）。n 升压药的应用 如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测
11、有创血压。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.01-0.04U/min。n 强心药物的应用 充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送。n n n 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推推推荐静脉使
12、用糖皮质激素荐静脉使用糖皮质激素荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松氢化可的松氢化可的松200-300mg/d,200-300mg/d,200-300mg/d,分分分3-43-43-4次或持续给药次或持续给药次或持续给药,持续持续持续7d7d7d。每日氢化可的松剂量不高于每日氢化可的松剂量不高于每日氢化可的松剂量不高于300mg300mg300mg。无休克的全身性感染患者无休克的全身性感染患者无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者激素或有内分泌疾病者激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持
13、量或给予冲击量。可继续应用维持量或给予冲击量。可继续应用维持量或给予冲击量。n 血液制品的应用 一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白7Og/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70-9Og/L。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者。没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常。不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克。血小板计数5O109/L。n 感染所致急性肺损伤（ALI）和（或）ARDS的机械通气n n n 镇静、镇痛和肌松药的应用镇静、镇痛和肌松药的应用镇静、镇痛和肌松药的应用 首先
14、需制订具体的镇静方案首先需制订具体的镇静方案首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静放果评估。包括镇静目标和镇静放果评估。包括镇静目标和镇静放果评估。无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续每天均需中断或减少持续每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量静脉给药的剂量静脉给药的剂量,以使患者完全清醒以使患者完全清醒以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量。并重新调整用药剂量。并重新调整用药剂量。肌松药有延长机械通气时间的危险肌松药有延长机械通气时间的危险肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用。应避免使用。
15、应避免使用。n 控制血糖 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L。每12小时监测一次血糖水平，直至血糖水平和胰岛素输注速率稳定，此后每4小时监测一次血糖水平。若采用床旁检测（point-of care testing）方法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或血浆血糖水平（UG）。n n n 肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗 对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，连续肾脏替代治疗与间歇对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，连续肾脏替代治疗与间歇对于严重脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，连续肾脏替代治疗与间歇性血液透析是等效的，
16、因为上述方法使患者获得了相似的短期存活率。性血液透析是等效的，因为上述方法使患者获得了相似的短期存活率。性血液透析是等效的，因为上述方法使患者获得了相似的短期存活率。对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。控制液体平衡。控制液体平衡。n 碳酸氢盐治疗 对于灌注不足诱导乳酸血症且pH7.15的患者，反对应用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用。n n n 预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（预防深静脉血栓（DVTDVTDVT）形成）形成）形成 严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVTDVTDVT。有肝素使用禁忌证有肝素使用禁忌证有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血出血出血)者者者,推荐使用物理性的预防措施（弹力袜、间歇压缩装置
